早期上皮性卵巢癌手術保留生育功能的可行性及安全性分析

翟青枝，葉明俠，彭紅梅，宋 磊，趙恩峰，孟元光，姚元慶

解放軍總醫院 婦產科，北京 100853

卵巢癌是婦科三大惡性腫瘤之一，在婦科惡性腫瘤中死亡率最高，且70%~80%的患者確診時已為晚期。該病的傳統治療方法是腫瘤細胞減滅術，治療后患者將永遠喪失生育能力。近年，卵巢癌的發病年齡呈現年輕化趨勢[1]。隨著發病年齡的變化，卵巢癌患者保留生育功能的治療越來越受重視。本文回顧性分析我院35例早期上皮性卵巢癌患者手術治療的療效。

資料和方法

1 資料 收集2008年1月-2012年6月，我院收治的早期上皮性卵巢癌患者。年齡＜40歲，卵巢癌分期為Ⅰ期，有生育要求，患者及家屬與主診醫師進行手術方式的討論，并在知情同意下選擇保留生育功能手術或卵巢癌根治術，且術后成功隨訪者。收集初次手術年齡，手術方式，病理類型，術后化療及復發情況，保留生育功能手術治療患者術后月經周期及妊娠情況。

2 手術方式 保留生育功能手術包括：單側附件切除，單/雙側卵巢腫物剝除，可同時行分期手術(盆腔淋巴結清掃，大網膜切除，闌尾切除，必要時行對側卵巢及腹膜活檢)。卵巢癌根治術包括：全子宮雙附件切除+盆腔淋巴結清掃+大網膜切除+闌尾切除。術后根據病理結果及手術-病理分期情況，于體溫、血象正常且泌尿及胃腸功能恢復后進行靜脈化療，以鉑類為主，預防性化療3~6個療程，治療性化療6~8個療程。

結 果

1 患者基本情況 35例上皮性卵巢腫瘤患者手術時平均年齡(26.8±6.3)歲，其中漿液性18例，黏液性11例，子宮內膜樣癌6例。手術-病理分期：Ⅰa期10例，Ⅰb期14例，Ⅰc期11例(見表1)。其中15例保留生育功能手術中單側附件切除4例，單/雙側腫物剝除11例(見表2)，其中8例行腫瘤分期手術。35例術后均選擇化療。其中預防性化療中1例因個人因素行化療1療程，其余至少化療3個療程。

表1 卵巢上皮性腫瘤的病理分型和臨床分期Tab.1 Pathological typing and clinical staging of epithelial ovarian tumors(n)

表2 手術方式選擇Tab.2 Choice of surgical procedures(n)

2 復發情況及處理 35例患者隨訪時間為32.1個月，共5例復發，其中漿液性2例，黏液性1例，子宮內膜樣癌2例。15例保留生育功能患者中3例復發，均為單/雙側腫物剝除。復發患者中1例再次行保留生育功能手術，其余均行腫瘤細胞減滅術，術后輔以化療。

3 保留生育功能者術后月經及妊娠情況 保留生育功能者術后均有月經復潮。10例在化療結束2~3個月后恢復規律月經，5例月經周期欠規律，包括漿液性、子宮內膜樣癌各2例，黏液性1例。15例中5例試孕，1例成功自然受孕，1例完成助孕治療。成功孕育2名健康嬰兒。

討 論

卵巢惡性腫瘤是婦科常見惡性腫瘤，是婦女疾病死亡的主要原因。大約有85%原發性惡性卵巢腫瘤為上皮性卵巢癌，一般發生于絕經后婦女。根據多篇文獻報道，有3%~17%的上皮性卵巢癌發生在＜40歲的婦女[2]。隨著診斷技術的發展及婦女自我健康檢測意識的提高，早期上皮性卵巢癌診斷率明顯提高，5年生存率接近90%，預后好[3]。目前，早期上皮性卵巢癌保留生育功能手術的指征[4]包括：年輕，有生育要求，細胞分化好，盆腔其余組織無累及，腹水細胞學檢查陰性等。但對于Ⅱ期及以上患者，因復發率高，行保留生育功能手術的安全性較差，暫不考慮保留生育功能[5]。

本組患者中漿液性18例，黏液性11例，子宮內膜樣6例。其病理類型分布與公認的分布基本相符[6]。35例中20例行卵巢癌根治術，術后復發2例；15例行保留生育功能手術，術后復發3例，可見行根治術者復發率相對較低。分析手術方式的不同，作者認為，復發率主要與腫瘤細胞的清除程度相關。保留生育功能手術一般采取腫瘤剝除或附件切除，對剩余卵巢組織進行保留，如術中發現卵巢組織表面異常，則以取活檢為主，這樣的手術方式難免會殘留病變組織，導致術后復發。故建議手術入路以腔鏡為主，腔鏡在減少患者創傷的同時可以將組織圖像放大，更有利于發現卵巢表面異常情況，便于多點活檢，切除病變組織。

15例保留生育功能患者中，4例行單側附件切除，術后無復發；11例行單/雙側卵巢腫物剝除，術后3例復發。復發患者再次行手術治療時僅1例行保留生育功能手術，其余均為腫瘤細胞減滅術，術后病理維持不變。因本組患者行單側附件切除者數量少，不能確定單側附件切除術后復發率低。但根據相關研究[7]顯示，腫物剝除術復發率高，5年無進展生存率低，但并不影響整體生存率。綜合考慮患者術后安全性，建議首次手術行患側附件切除術，術中盡量保留健側卵巢及輸卵管不受損傷，但對于健側附件表面有可疑病灶時建議行活檢或部分卵巢切除術。術后可能降低自然妊娠率，但有助于遠期預后，可降低術后復發率。殘留卵巢組織在化療后仍可恢復排卵功能，如自然受孕率低，可選擇輔助生育。

術后化療是對手術治療效果的鞏固，可殺滅肉眼未看到的腫瘤細胞，預防術后復發。相關研究表明[8]，化療可影響月經及排卵，導致閉經等，但此影響是可逆的，恢復后對妊娠結局沒有影響。術后選擇化療療程時除常規根據患者的手術病理分期進行選擇，還應該綜合考慮患者近期是否有生育要求。近期有生育要求者，術后可行3~6個療程預防性化療。但部分患者發病時年齡尚小，無生育條件，僅需保留生育功能，待條件成熟時再受孕。故建議此部分患者術后行治療性化療，化療6~8個療程為宜，化療時可采取相應措施以減低正常卵巢功能受損。

本組保留生育功能治療患者中7例行分期手術，復發2例，8例未行分期手術，復發1例。可見Ⅰ期上皮性卵巢腫瘤患者行分期手術對術后復發無明顯作用，此結果符合診治指南[9]。然而復發患者術后月經均欠規律，建議行保留生育功能手術的患者，術后隨訪時關注月經周期，月經周期欠規律者密切隨訪，出現腫瘤標記物升高等復發征兆時可根據患者情況輔助化療。僅月經欠規律而無其他復發征兆時可以密切隨訪。

保留生育功能患者術后妊娠為其目的之一，本組保留生育功能治療患者均恢復月經，其中5例月經欠規律。此結論與文獻報道基本相符[10]，在接受保留生育功能手術治療的早期上皮性卵巢癌患者中，有94%的患者恢復了正常月經。有相關病例研究提示，71%的保留生育功能手術治療后的年輕患者妊娠成功并生育健康嬰兒[11]。回顧相關文獻，可以看到治療后的妊娠率最高79%[12]，最低22%[13]。綜合考慮手術的時間及妊娠率，隨著手術器械的進步和手術方式的改進，以及微創概念的深入，妊娠率有了明顯提高。本組患者中5例試孕，1例成功自然受孕，1例完成輔助生育。選擇輔助生育患者為繼發性不孕，因行輔助生育術前檢查發現卵巢腫瘤，術后未嘗試自然受孕，繼續尋求輔助生育幫助，最終成功受孕。2例成功完成妊娠患者均未見復發。可見雖然妊娠可導致體內激素水平明顯改變，但在首次手術時腫瘤切除干凈，對正常卵巢行活檢以排除病變的情況下，妊娠與腫瘤復發無明確關系。

綜上所述，對于渴望保留生育功能的Ⅰ期上皮性卵巢癌患者，保留生育功能的手術是可行安全的治療方案。但建議術后定期復查，有生育要求者盡快試孕。自然受孕困難者可選擇輔助生育。完成生育后腫瘤復發可選擇腫瘤細胞減滅術，復發時未完成生育者可再次行手術治療，手術方案選擇需綜合考慮患者病情及心理改變，可承受再次復發風險者仍可選擇保留生育功能手術。術后成功妊娠對腫瘤復發是否有影響，需待大樣本研究后再行討論。

1 Pietzner K， Richter R， Chekerov R， et al. Bevacizumab in heavily pre-treated and Platinum resistant ovarian Cancer： a retrospective study of the North-Eastern German Society of Gynaecologic Oncology（NOGGO） Ovarian Cancer Study Group［J］. Anticancer Res，2011， 31（8）： 2679-2682.

2 Duska LR， Chang YC， Flynn CE， et al. Epithelial ovarian carcinoma in the reproductive age group［J］. Cancer， 1999， 85（12）：2623-2629.

3 Siegel R， Naishadham D， Jemal A. Cancer statistics， 2012［J］. CA Cancer J Clin， 2006， 62（1）： 10-29.

4 沈鏗，郎景和．婦科腫瘤面臨的問題和挑戰［M］.北京：人民衛生出版社，2002：90．

5 Wright JD， Shah M， Mathew L， et al. Fertility preservation in young women with epithelial ovarian Cancer［J］. Cancer， 2009， 115（18）：4118-4126.

6 樂杰．婦產科學［M］. 7版．北京：人民衛生出版社，2008：284.

7 De Iaco P， Ferrero A， Rosati F， et al. Behaviour of ovarian tumors of low malignant potential treated with conservative surgery［J］. Eur J Surg Oncol， 2009， 35（6）：643-648.

8 孫正怡，沈鏗，郎景和，等．卵巢惡性腫瘤保留生育功能手術后化療對卵巢功能的影響［J］.中國醫學科學院學報，2003，25（4）：431-433．

9 曹澤毅．婦科常見腫瘤診治指南［M］.3版．北京：人民衛生出版社，2010：72-93．

10 Anchezar JP， Sardi J， Soderini A. Long-term follow-up results of fertility sparing surgery in patients with epithelial ovarian Cancer［J］.J Surg Oncol， 2009， 100（1）： 55-58.

11 Park JY， Kim DY， Kim JH， et al. Surgical management of borderline ovarian tumors： The role of fertility-sparing surgery［J］. Gynecol Oncol， 2009， 113（1）： 75-82.

12 Park JY， Kim DY， Suh DS， et al. Outcomes of fertility-sparing surgery for invasive epithelial ovarian Cancer： oncologic safety and reproductive outcomes［J］. Gynecol Oncol， 2008， 110（3）： 345-353.

13 Morice P， Wicart-Poque F， Rey A， et al. Results of conservative treatment in epithelial ovarian carcinoma［J］. Cancer， 2001， 92（9）：2412-2418.