萬汶對貧血患者凝血功能的影響

廉明宇,韓忠宇,高騫皓,辛險峰

(佳木斯大學附屬第一醫院麻醉科,黑龍江 佳木斯 154003)

萬汶(6%羥乙基淀粉注射液130/0.4)是一種新型的血漿代替品,臨床上用于預防和治療各種低血容量休克,可在術中應用,預防手術失血導致的休克,可預防毛細血管漏,并可以改善血液動力學、血液流變學,改善患者的微循環[1]。目前對該藥在貧血患者的應用尚未見相關文獻報道,本研究在排除麻醉以及手術對凝血功能影響的條件下,對天然的貧血患者(慢性胃病行胃大切手術患者),術中應用萬汶后的凝血功能變化進行了研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2009～2011年間入住我院普通外科,擬行胃大切手術治療胃潰瘍的患者 60例 ,其中男 34例 ,女26例,十二指腸潰瘍44例,胃潰瘍16例,術前經麻醉師評估 ASA分級在Ⅰ～Ⅱ級,并且預測術中出血少于800mL。患者均具有輕度貧血 ,其血紅蛋白量在 90～ 120g/L。年齡 20～ 64歲 ,體重 50～74kg。

1.2 方法

局麻下進行頸內靜脈穿刺,置入中心靜脈導管,連接測壓裝置進行檢測,測定中心靜脈壓 (CV P)作為基礎值,局麻下進行橈動脈穿刺,連接測壓裝置后,監測有創血壓,平穩后開始進行全麻誘導。靜注咪達唑侖0.1mg/kg,異丙酚1～

2mg/kg,芬太尼 2～4 μg/kg,維庫溴銨 0.1mg/kg。以丙泊酚 (2～ 4mg/kg˙h)靜脈泵入,異氟醚(1%～ 2%)吸入維持麻醉。在手術中按需求追加維庫溴銨和芬太尼,以維持合適的麻醉深度。在手術前(T0),術中輸入萬汶至500mL(T1),以及術中輸入萬汶至1000mL(T2)三個時間點分別經肘部貴要靜脈采血 2mL入真空無菌采血管(管內 EDTA-甲 3抗凝劑)用以進行血液常規檢測,以及另外采血2mL入真空無菌采血管內(枸櫞酸鈉抗凝管)進行血液凝固檢測。

1.3 統計學處理

2 結果

2.1 血液動力學指標的變化

T0為手術前,術中輸入萬汶至500mL時為 T1,術中輸入萬汶至1000mL時為 T2。三個時間點的血液動力學雖有變化,但根據統計學分析之后,沒有統計學差異 (P＞ 0.05),見表1。

表1 血流動力學指標 (±s)

表1 血流動力學指標 (±s)

三個時間的數據的變化無統計學意義 (P＞ 0.05)。

指標 T0 T1 T2 HR 74.32± 8.16 80.20± 5.57 76.42± 7.15 CV P(cm) 8± 2 10± 3 9± 2 M AP(mmHg) 78± 10 90± 12 79± 11

2.2 凝血指標測定

輸入萬汶之后,Plt無明顯變化。但 PAG的值逐漸降低,到 T2時 PAGM明顯低于輸注前 (P ＜0.05)。T1時,各項凝血的指標均沒有太大的變化,但到 T2時,T T、PT與 APT T的值與輸注前相比有所延長,但無顯著性差異 (P＞ 0.05),見表 2。

表2 凝血功能的測定 (±s)

表2 凝血功能的測定 (±s)

三個時間的的數據的變化無統計學意義 (P＞ 0.05)。

指標 T0 T1 T2 PLT(× 109/L) 172.75± 34.73 163.21± 28.32 156.37± 31.25 PAG1(%) 34.72± 11.23 32.15± 15.33 28.93± 12.32 PAG3(%) 45.27± 22.32 42.63± 21.18 40.97± 18.03 PAGM(%) 57.18± 12.26 51.32± 15.39 43.70± 11.50 PT(s) 12.89± 3.39 13.53± 2.63 14.14± 2.94 TT(s) 16.55± 4.37 18.58± 5.18 20.84± 4.37 APTT(s) 28.05± 6.71 31.32± 7.45 34.21± 5.41 Fib(g/L) 3.89± 1.25 3.20± 2.52 3.01± 1.23

2.3 Hb及 Hct測定

在三個時間點分別測定的 Hb及 Hct的值顯示,在 T1時,值雖有下降,但并無顯著性差異,但在 T2時測定的 Hb及Hct的值與最初的 T0相比,有著較明顯的下降 (P ＜0.05),但總體值仍在正常范圍內 ,見表3。

表3 Hb及 Hct測定 (±s)

表3 Hb及 Hct測定 (±s)

三個時間的的數據的變化無統計學意義 (P＞ 0.05)。

指標 T0 T1 T2 Hb(g/L) 113.34± 21.35 109.45± 18.74 103.58± 13.12 HCT(%) 40.87± 3.13 35.45± 4.12 32.24± 3.68

3 討論

手術中有時由于患者大量血容量的丟失,需要補充血漿替代品來使血流動力學得到改善,預防組織缺血和灌注不足,但是血漿替代品對患者凝血功能的影響是臨床上一直在考慮的[2]。目前有研究表明,當血液被輕度稀釋時,萬汶對患者凝血功能影響無統計學意義,血液中度稀釋時,凝血起始段纖溶系統激活較快,凝血時間縮短,但是對血小板各項指標無明顯影響。本實驗中,通過抽取患者輸血前后不同時段的靜脈血觀察血液流變學的變化,研究血液的成分,血漿的血液動力學以及血管結構的改變。保證組織有充足的血供是保證細胞存活,維持組織器官的正常生理功能的重要條件。血液流變學的改變是組織器官血供的反應因素,其各項參數可作為反應體內微循環狀況的重要標志。本實驗結果顯示,最終三個時間點的血樣的血液流變學數據雖有不同,但是無統計學差異,故萬汶的使用不影響患者的血液流變學相關參數。本實驗中,在對患者用萬汶進行血容量擴充前后三個時段進行血氣分析發現,血氣各項參數與擴容前相比較,無統計學差別,說明萬汶對內環境的影響甚小。萬汶對抗凝血酶III的影響是其造成凝血功能降低的主要因素,但抗凝血酶III的降低不只是血漿被稀釋造成的,研究認為其原因可能是中度的血液稀釋后,激活凝血酶,使纖維蛋白原轉化為纖維蛋白,從而打破了凝血與抗凝血平衡,但同時萬汶也影響纖維蛋白原,使纖維蛋白原更容易被溶解[3]。本實驗使用的萬汶,在對患者進行血容量的擴充后,血小板與纖維蛋白原均下降,但程度不大。Miklke等人研究發現,這種變化不會增加術中出血的傾向,而且還可以減少稀釋后血小板和纖維蛋白的減少[4]。血液稀釋后,內源性和外源性凝血功能的 PT值無統計學意義 (P＞ 0.05),說明使用萬汶對胃大切患者進行血容量的擴充有效。

[1]周紫瓊,王佳慧,李智泉.萬汶在重度子癇前期圍術期擴容治療中的應用 [J].黑龍江醫藥科學,2010,33(2):10-12

[2]馬天嬌,余志陽,張雙立.預注羥乙基淀粉對經內鏡逆行胰膽管造影術患者循環系統的影響[J].黑龍江醫藥科學 2009,32(03):30-31

[3]Bak Z,Abildgard L,LisanderB,et al.Transesopg-ageal echocardiographicmonitoring during preoperativ e acute nomov olemic hemodilution[J].Anesthesiology,2000,92(5):1250-1256

[4]Miklke SA,Jungheinrich C,Sauermann W,et al.The Effects of Hydroxyethyl Starch 130/0.4(6%)on Blood Loss and Use of Blood Products in Major Surgery:A Pooled Analysis of Randomized Clinical Trials[J].Anesth Analg,2008,107:382-390