光棒聯合喉罩在側臥位老年病人插管中的應用

楊安波 馬 春

(廣州中醫藥大學附屬北碚中醫院，重慶 400700)

側臥位插管并非常規和經典方法，但在某些緊急和特殊情況下如術中氣管導管脫落、術中臨時改用插管全麻或胸背異物穿刺傷，側臥位插管有助于挽救病人生命和特殊病人的麻醉。側臥位插管無疑對臨床麻醉醫生是一個挑戰，要求平時熟練掌握側臥位插管技術〔1〕。目前臨床上用于氣管插管的工具較多，有纖維光導支氣管鏡、傳統的喉鏡、光棒、纖維光導喉鏡等〔2～4〕。其中光棒是通過觀察頸前亮點來幫助定位、實施氣管插管的新方法，臨床應用時方便快捷、損傷小、氣管插管成功率高，不需要使用直接喉鏡〔5〕。喉罩可用于困難氣道難以估計和維持的患者進行氣道的建立和維持。本文充分利用光棒和喉罩的優點，觀察和評估光棒聯合喉罩用于普外科手術側臥位插管患者的可行性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年2月至2011年12月，外科需要側臥位下進行的開胸手術、腎臟手術和胸背部傷不能平臥的急診手術患者120例，入選標準:美國麻醉師協會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級;排除咽喉部腫瘤、飽胃等禁忌證;患者同意;無嚴重并發癥。其中男72例，女48例;年齡60～72〔平均(65.3±3.25)〕歲;體重45～80 kg，平均(56.25±3.11)kg。根據插管的不同分為治療組與對照組，各60例，兩組的性別、年齡、體重對比差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 插管方法 所有病例均采用苯巴比妥0.1 g與長托寧1 mg術前肌注或術中靜注長托寧。待所有患者入室后側臥，用一薄枕墊高頭部使其頭部與頸項保持水平位并妥善固定，靜注咪達唑侖0.05 mg/kg、芬太尼4μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、順苯阿曲庫銨0.15 mg/kg進行誘導麻醉。對照組使用合適的彎型鏡片，采用常規直接喉鏡氣管插管法。治療組采用光棒聯合喉罩氣管插管法，選擇Lightwand光棒，由前端帶燈泡的光棒和電池手柄組成，使用內徑6.5 mm以上的氣管導管。誘導前先用插管潤滑劑涂抹在光棒導管芯前端后將其放入氣管導管內，結合患者口腔至喉頭生理彎曲度將導管彎曲成適合的“J”形備用。誘導完善后病人頭頸處于自然位，打開病人口腔置入插管型喉罩(CCLMA)，確認喉罩已放入正確位置后再將套有導管的光棒通過喉罩植入，導管前端到達喉部后，當光源呈以頸部正中線為中軸的三角形分布、亮度強時即可右手固定管芯，左手輕推導管置入氣管，退出喉罩和光棒。兩組均由經驗豐富的麻醉醫師操作和一名技術嫻熟的麻醉醫生協助，同時備好側臥位插管失敗的預案。

1.3 觀察指標 觀察并記錄誘導前、誘導后、插管后1 min，3 min的收縮壓(SAP)、舒張壓(DAP)、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)。記錄插管時間、疼痛時間與一次插管成功率。插管時間:從打開病人口腔起到氣管導管插入接麻醉機行正壓通氣止為插管時間。插管次數:退出光棒氣管導管或喉鏡，重新調整其角度或長度計插管1次。插管次數超過3次或插管時間超過2 min示插管失敗。通過間接喉鏡觀察咽喉損傷程度，5級:有明顯可見的出血;4級:黏膜明顯紅腫伴少量出血;3級:黏膜明顯紅腫;2級:輕度黏膜紅腫;1級:無黏膜紅腫〔6〕。

1.4 統計學方法 應用SPSS20.0統計學軟件進行統計分析，計量資料以x±s表示與方差分析，計數資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 循環動力學變化 兩組病人誘導前、誘導后即刻循環改變無統計學意義。同時治療組插管后1 min、3 min的循環動力學指標變化比對照組更加平穩(P＜0.05)。見表1。

表1 麻醉與插管前后循環動力學變化(n=60，x±s)

2.2 插管情況 經過觀察，治療組的插管時間與疼痛時間明顯少于對照組，一次插管成功率明顯高于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組插管情況對比(x±s)

2.3 咽喉損傷程度 治療組的咽喉損傷程度明顯輕于對照組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組咽喉損傷程度(n)

3 討論

由于臨床上各種困難插管的情況不斷增加，尤其是胸背部異物穿刺傷急診病人、側臥位病人術中氣管導管脫落或術中臨時改用插管全麻的病人，這就要求臨床上不斷提高氣管插管技術，特別是平時對側臥病人插管的訓練。光棒插管技術自上世紀80～90年代引進國內，但臨床實際應用的單位較少，主要是對該技術的操作方法、臨床應用的安全性、在困難氣道患者插管中的應用效果等問題缺乏足夠的了解〔7〕，直到近幾年才廣泛用于各級醫院麻醉科、急診科、ICU和120救護站。光棒插管與直接喉鏡比較，掌握起來更為容易，光棒插管通常情況下是困難氣道或插管困難病人首先會選擇的一種方法。對于側臥位患者由于重力作用舌體位于臥位側，口咽腔狹小，用直接喉鏡難以顯露會厭及聲門，使用光棒插管容易獲得成功，因為光棒可以迅速地照顧到口咽-氣管的角度，需要的間隙較小;另一個優點是，使用光棒時不考慮分泌的障礙〔8，9〕，不受患者張口度和頭頸后仰的角度影響;再就是喉罩聯合光棒插管對于右側臥的患者不必像用直接喉鏡插管那樣中途需要左右手進行交換，方便操作。光棒插管具有安全有效、并發癥少的優點，氣管插管時，光棒位于導管內，不直接接觸口、咽腔黏膜，損傷小。光棒氣管插管對患者血流動力學的影響較直接喉鏡輕，應激反應也較小。喉罩操作簡單、容易，無需要喉鏡暴露聲門、不必插入氣管內，只要病人無張口困難，便能置入喉罩;本文對于既不順手、操作又很少的側臥位插管，喉罩不僅可用作氣管導管插入的向導，也避免了氣管導管插入失敗導致缺氧的危險，尤其對于不耐受缺氧的老年人更是多了一道保護。

綜上所述，光棒聯合喉罩在側臥位病人插管的應用具有氣管導管插入失敗的預防作用，使插管應激反應小、插管成功率高、對咽喉損傷程度輕等優點，避免了側臥位的患者需先拆除側臥位的固定器置于仰臥位再行氣管插管，造成術野污染、費時費力;同時也為緊急情況下搶救特殊患者贏得了寶貴的搶救時機。

1 王冬青，陳文杰，周永連，等.光索引導氣管插管1 100例觀察〔J〕.臨床麻醉學雜志，2005;21(9):613-5.

2 Kazuyoshi A，Tchiro T，Etsttko N，et al.Potential damage to the larynx associated with light-guided intubation:a case and series of fiberoptic examinations〔J〕.Anesthesiology，2011;94(1):165-7.

3 Cheng EY.Assessment and management of the difficult airway in the critically adult〔J〕.Contemporab Critical Care，2005;3(4):1-12.

4 Cheng KI，Chu KS，Chau SW，et al.Lightwand-assisted intubation of patients in the lateral decubitus position〔J〕.Anesth Analg，2004;99(2):279-83.

5 Chen TH，Tsai SK，Lin CJ，et al.Does the suggested lightwand bent length fit every patient〔J〕.Anesthesiology，2003;98(5):1070-6.

6 史思仁，駱秀琴，盧水娟，等.手法輔助下經口光棒盲探氣管插管的臨床應用〔J〕.臨床麻醉學雜志，2008;24(8):719-20.

7 李彩霞，劉 偉，陳春歡，等.改良光棒與直接喉鏡在氣管插管中的應用比較〔J〕.復旦學報:醫學版，2009;36(2):155-8.

8 Naguib M，Scamman FL，O'Sullivan C，et al.Predictive performance of three multivariate difficult tracheal intubation models:a double-blind，case-controlled study〔J〕.Anesth Analg，2006;102(3):818-24.

9 李長文，李彩霞.自制光導插入器與普通喉鏡氣管插管對咽喉損傷的比較〔J〕.中國社區醫師(醫學專業)，2010;12(4):27-8.