肩關節后脫位并肱骨頭骨折1例

盧建樹 趙 毅 代紅梅 劉韋兵 賈玉慶 孫大輝

(吉林大學第一醫院創傷骨科，吉林 長春 130021)

肩關節脫位在臨床上較為常見，但肩關節后脫位在臨床上卻極為少見，合并骨折更為少見，常由高能量損傷如車禍、高處墜落，也可見于癲癇發作、電休克治療過程中〔1〕，由于臨床查體及個人經驗不足等原因導致其漏診、誤診率較高。筆者接診1例肩關節后脫位并肱骨頭骨折患者，結合相關文獻及總結經驗，對其分類及診療進行臨床分析。

1 臨床資料

患者，男，60歲，騎摩托車時摔傷致右肩疼痛、活動障礙9 d入院。現病史:患者9 d前騎摩托車時摔倒，右肩部著地致傷，傷后前往當地醫院就診，診斷為“右肱骨近端骨折”，予以石膏懸吊固定等對癥治療，患者右肩部疼痛、活動不能癥狀未緩解，來我院行右肩部三維CT，診斷為“右肩關節后脫位并肱骨頭骨折”，于急診手法復位未成功收入我院。患者病程中無發熱，無惡心、嘔吐，無胸悶、氣短、呼吸困難，無腹脹、腹痛，二便正常。查體:右肩部腫脹，壓痛陽性，右肩肩形較圓，前方略平，肩后方較為突出，右肩前方空虛感，上臂外展外旋活動不能，Dugas征陰性，右橈動脈搏動良好，右前臂感覺及運動未見異常。輔助檢查:右肩關節正位片:右肱骨內旋位、肱骨頸短縮，右肱骨頭可疑改變(如圖1A)。右肩關節CT平掃+三維重建:右肱骨頭骨皮質不連續，關節盂空虛，肱骨頭位于關節盂后方，如圖1B、C表示。

臨床診斷:右肩關節后脫位并肱骨頭骨折。

2 治療方法

經必要的術前準備，于入院當日在急診全麻再次閉合復位失敗后行切開復位內固定術。取三角胸大肌間溝人路，顯露肱骨頭見肱骨頭并肱骨小結節游離，肱骨頭從關節囊后方脫出并坎頓于關節盂后方，給予前臂屈肘90°持續牽引下不斷外展及外旋上臂，同時撬撥肱骨頭，助手左手固定肩關節，右手拇指壓住脫出肱骨頭，并向上推壓，當感覺到明顯彈響，說明肱骨頭復位，再將游離骨塊直視下解剖復位后螺釘固定，并以肱骨近端鎖定鋼板支撐保護(如圖1D、E)。活動肩關節未見異常。

術后肩關節外展、旋前位支具固定3 w。隨訪6個月，現患者恢復原工作，對治療結果滿意。患肩功能:外展85°，內收35°，前屈 85°，后伸 35°，內旋 100°，外旋 40°。加州大學洛杉磯分校(UCLA)評分31分。復查X片示骨折愈合良好，骨折線模糊，肱骨頭未見壞死。

圖1 術前術后影像學檢查

3 討論

肩關節脫位是人體關節中最常見的脫位，但肩關節后脫位卻十分罕見，有資料顯示僅占肩關節脫位的1.5% ～3.8%，但誤診率高達60%〔2〕，曾一度被稱之為“診斷陷阱”〔3〕。肩關節后方由于肩胛骨關節盂平面向前傾斜的45°，肩峰和肩胛岡形成骨性阻擋，能有效防止肱骨頭向后移位。同時岡下肌及小圓肌組成肩關節后下方主要的動力性穩定結構，與前方的肩胛下肌、上方的岡上肌共同組成肩袖結構維持肩關節穩定，使肱骨頭不易向后方脫出。

王亦璁根據肱骨頭脫位后的位置不同分為盂下型、岡下型及肩峰下型。Robinson與Aderinto根據有無合并肱骨近端骨折將其分為骨折-脫位型(伴發肱骨結節骨折或肱骨解剖頸骨折)和簡單脫位型(包括肱骨頭的壓縮骨折)，其中，簡單脫位型又根據時間不同分為急性后脫位(＜6 w)和陳舊性后脫位(＞6 w)〔4〕。

肩關節后脫位雖然誤診率高。但只要充分考慮到這種損傷的可能性，通過詳細詢問病史，查體及輔助檢查診斷并不困難:病史:肩關節后脫位多是間接暴力所致，受傷時上肢常處于伸直內旋位，手掌撐地，少部分是肩關節內旋狀態下受到來自前方的直接打擊。查體:患肢內收、內旋畸形，外展、外旋受限明顯，Dugas征常陰性。肩關節前方塌陷、空虛，喙突異常突出，方肩畸形不明顯。肩關節后方飽滿，體型消瘦者可在肩胛岡下觸及脫出的肱骨頭。輔助檢查:肩正位X線片顯示肱骨處于內旋位、肱骨頸消失或變短、肱骨頭與肩盂前緣間隙＞6 mm(正常值4～6 mm)、頭盂失去正常對位關系、失去正常的橢圓形重疊影，應高度懷疑本病。CT掃描檢查能確定診斷及是否合并骨折〔5，6〕。必要時可以行 MRI檢查，明確肩袖損傷情況〔7〕。對于新鮮未合并骨折的肱骨后脫位多可手法復位成功，但由于漏診所致的陳舊性及合并骨折患者，多需切開復位，必要時行植骨、內固定〔8，9〕。術后須告知患者早期功能鍛煉，防止肩關節僵硬。常見的并發癥有再脫位、肱骨頭壞死、創傷性關節炎、肩關節僵硬等〔10〕。因此，在臨床上對肩關節X線片存在疑意，懷疑后脫位情況時應行肩關節CT進一步檢查，減少漏診及誤診的發生。

1 Brackstone M，Patterson SD，Kertesz A.Triple“E”syndrome:bilateral locked posterior fracture dislocation of the shoulders〔J〕.Neurology，2001;56(10):1403-4.

2 許建國，許 鑫，吳 靜，等.肩關節后脫位2例臨床報道〔J〕.中國骨傷，2012;25(4):343-4.

3 王亦璁.骨與關節損傷〔M〕.第4版.北京:人民衛生出版社，2007:790.

4 Robinson CM，Aderinto J.Posterior shoulder dislocations and fracture-dislocations〔J〕.J Bone Joint Surg Am，2005;87(3):639-50.

5 黃久勤.肩關節后脫位并肱骨大小結節骨折一例〔J〕.中華創傷雜志，2006;22(4):275.

6 陳木養.肩關節后脫位的損傷機理及影像學檢查〔J〕.現代醫院，2010;10(8):64-5.

7 秦 暉，安智全.肩關節后脫位的診療進展〔J〕.醫學研究雜志，2010;39(4):116-8.

8 Diklic ID，Ganic ZD，Blagojevic ZD，et al.Treatment of locked chronic posterior dislocation of the shoulder by reconstruction of the defect in the humeral head with an allograft〔J〕.J Bone Joint Surg Br，2010;92(1):71-86.

9 Cicak N.Posterior dislocation of the shoulder〔J〕.J Bone Joint Surg Br，2004;86(3):324-32.

10 Robinson CM，Seah M，Akhtar MA.The epidemiology，risk of recurrence，and functional outcome after an acute traumatic posterior dislocation of the shoulder〔J〕.J Bone Joint Surg Am，2011;93(17):1605-13.