連續性腎臟替代療法治療尿毒癥腦病38例

楊柏新 韓艷秋 劉衛英 賈 冶

(吉林大學第二醫院腎病內科，吉林 長春 130041)

終末期腎病(CKD)晚期的嚴重并發癥之一為尿毒癥腦病，也是臨床腎內科常見的危重癥之一，其病理形態學缺乏特異性，可見腦點狀出血、腦水腫，腦細胞呈彌漫性退行性變，膠質細胞增生等〔1，2〕。尿毒癥腦病的發生機制可能與尿毒癥毒素的作用，Na+-K+-ATP酶活性抑制，能量代謝障礙，水、電解質代謝紊亂及酸中毒，高血壓，未能規律接受透析治療等有關〔3〕。臨床表現復雜多樣，主要以中樞神經一系列精神癥狀為主，初期表現為疲乏無力，記憶力減退，注意力不集中，計算和工作效率減低等，不易被發現。隨著病情的逐漸加重，可出現精神錯亂、抑郁或者焦躁、肌陣攣、撲翼樣震顫、抽搐、癲癇發作，嚴重時出現嗜睡和昏迷。臨床上病情進展速度不同，以抽搐及昏迷為首發癥狀就診者居多。尿毒癥腦病常規血液透析及藥物治療效果不甚理想。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年6月至2011年10月我院收治的尿毒癥腦病患者38例，其中男16例，女22例，年齡28～68〔平均(48.8±13.2)〕歲，病程(29.8±16.7)個月。原發病:慢性腎小球腎炎18例，糖尿病腎病10例，高血壓性腎病5例，慢性腎盂腎炎4例，多囊腎1例。臨床表現為不同程度的神經精神異常，以意識障礙為主者22例;以精神障礙為主者12例;以抽搐、癲癇為主要癥狀者4例。全部病例均已排除其他原因造成的腦血管意外及精神疾病，符合尿毒癥腦病診斷標準〔1〕。38例患者隨機分為連續性靜靜脈血液濾過治療組(觀察組，n=23)和血液透析治療組(對照組，n=15)，兩組患者年齡、性別、臨床資料具有可比性。

1.2 治療方法 所有患者均根據個體情況接受原發病治療及飲食控制、調節鈣磷代謝、糾正貧血和降壓治療等，其他治療包括抗炎、鎮靜等，如抽搐或癲癇發作時給予地西泮肌注或靜脈推注直至癥狀緩解。血液透析組用德國費森尤思4008B血透機、尼普洛150u透析器，血流量180～250 ml/min;每周3～5次，每次治療時間4 h。連續性靜靜脈血液濾過治療組用百特持續性血液凈化系統Aquarius，HF1200血濾器，治療時間12～24 h/次，每周3次，共觀察2 w。

1.3 觀察指標 (1)觀察治療2 w后的療效。尿毒癥腦病癥狀完全消失為治愈;尿毒癥腦病癥狀緩解為好轉;尿毒癥腦病癥狀無明顯緩解為無效。(2)檢測項目:檢測透析前(治療前)及透析后第2周(治療后2 w)的血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、甲狀旁腺激素(PTH)、血K+水平。

1.4 統計學分析 組間比較行χ2和t檢驗。

2 結果

觀察組23例中治愈16例，好轉6例，放棄治療1例;對照組15例中治愈9例，好轉4例，無效2例。觀察組的治愈率、好轉率分別為69.6%，26.1%，高于對照組的60.0%，26.7%(P ＜0.05)。治療后2 w，觀察組的血 BUN、Scr、K+、PTH 與治療前相比均明顯下降，對照組的血BUN、Scr明顯下降，與治療前比較差異有統計學意義(P＜0.01);觀察組PTH明顯低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05或P＜0.01)，見表1。

表1 兩組患者一般情況的對比(x±s)

3 討論

尿毒癥腦病是指急、慢性腎衰竭患者出現的中樞神經系統癥狀及體征，常出現于透析治療前，當GRF＜20 ml/min時即有臨床癥狀出現，其發展的程度與速度隨著腎功能的惡化而變化，臨床表現早期多隱匿，其病因及發病機制目前尚不十分清楚，可能為多因素共同作用的結果。目前臨床上公認的引起尿毒癥腦病的主要毒素為屬于大中分子物質的PTH，其是由甲狀腺分泌的一種內分泌激素，正常人血液中存在一定量的PTH。尿毒癥時普遍存在PTH的異常增高和甲狀旁腺功能亢進，為使尿毒癥的多種癥狀減退或者消失，通常采用切除甲狀腺的方法，說明PTH在尿毒癥中起著重要作用。PTH也可通過直接抑制線粒體的氧化磷酸化過程，影響組織的能量代謝;同時，前列腺素分泌減少，腎素-血管緊張素分泌增多都可引起神經系統損害;并且，PTH可引起細胞內鈣離子增多，引起鈣鹽沉積，PTH已明確是具有神經毒性的物質。鈣沉積于腦部，引起尿毒癥癡呆;鈣離子進入施萬細胞或者突觸，造成周圍神經損傷;鈣鹽沉積于皮膚和神經末梢，引起皮膚瘙癢〔3，4〕;也可能引起腦細胞內鈣離子代謝紊亂，使神經突觸功能受損，信息加工處理功能障礙，導致尿毒癥腦病的發生。研究發現，尿毒癥毒素是一大組體內代謝產物，還包括游離的小分子水溶性毒素，如BUN、Scr、胍類、胺類、酚類等;大中分子物質還包括 β2-微球蛋白(MG)等，長期大量在患者體內蓄積，也可導致不同程度的神經系統病變。近年來大量研究結果提示，PTH與β2-MG是引起尿毒癥腦病的因素。有研究顯示尿毒癥性腦病臨床表現復雜多樣〔5～7〕，筆者體會，尿毒癥腦病患者應早發現、早診斷，早期治療可使病情明顯好轉，提高存活率。因此，選擇恰當的治療方式是挽救患者生命、改善生活質量的關鍵。連續性腎臟替代療法(連續性靜靜脈血液濾過)最大的優點是大大提高了對中分子物質的清除，本方法是彌散與對流方式相結合的血液凈化技術，采用低阻力、高效能濾過器，以緩慢和連續(較長時間)的溶質及水清除為特點。透析后尿素、肌酐、磷等小分子溶質下降明顯;并且CVVH采用HF1200濾器，可清除β2-MG和其他一些中大分子物質如osteocalcin、肌球蛋白、蛋白氧化產物、糖基化終末產物，而普通血液透析對此無效;而且，其低血壓的發生率明顯下降及能有效降低透析失衡，提高了患者對該治療的耐受性。不同的血液凈化方式清除的毒物的量及成分亦不同，患者癥狀改善程度及相關指標好轉程度亦不同。我院采用的連續性腎臟替代療法治療尿毒癥腦病取得較好療效。通過對本組資料回顧性分析表明，連續性腎臟替代療法(連續性靜靜脈血液濾過)對有毒物質的清除率較高，不但可以清除BUN、Scr、有機酸、胍類等尿毒癥毒素，而且對以β2-MG、PTH為代表的中分子物質也有很好的清除作用。因此，連續性靜脈血液濾過能有效清除尿毒癥相關毒素，尤其是與尿毒癥腦病發生密切相關的PTH，使精神癥狀改善較為迅速，尿毒癥腦病逆轉，預防患者近期和遠期并發癥，提高尿毒癥腦病的療效和尿毒癥患者的生存質量。

1 肖獻忠.病理生理學〔M〕.第2版.北京:高等教育出版社，2008:6.

2 Manchang L，Yideng L，Srinivasulu C，et al.Acute kidney injury leads to inflammation and functional changes in the brain〔J〕.JAm Soc Nephrol，2008;19(2):1360-70.

3 王海燕.腎臟病學〔M〕.第3版.北京:人民衛生出版社，2008:1866-82.

4 陸再英.內科學〔M〕.第7版.北京:人民衛生出版社，2008:452-60.

5 董艷娟.尿毒癥腦病〔J〕.腦與神經疾病雜志，2007;15(4):312.

6 陳香美，初啟江.不同血液凈化方式對蛋白結合類毒索的清除作用〔J〕.中國血液凈化，2005;4(11):581-4.

7 龔德華.血液透析濾過技術的一些進展〔J〕.腎臟病與透析腎移植雜志，2004;13(2):184-7.