足部聯合性損傷的診治探討

侯 勇

成都軍區機關醫院，四川成都 610011

足部聯合性損傷也就是足部多發骨折，屬于跖跗關節損傷合并中足骨折中的一種足部損傷，治療難度高[1]。足部聯合性損傷患者若出現明顯損傷時，其所伴隨的其他損傷就不一定明顯，且損傷程度也各有不同。正是因為足部聯合性損傷的復雜性以及診斷的困難性，導致出現誤診的概率過高，尤其是對足部出現腫脹和瘀斑的患者[2]。2011年2月—2013年1月,該院根據多年的足部聯合性損傷診治經驗，對足部聯合性損傷疾病的診斷和治療方法進行探討。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對該院收治的足部聯合性損傷患者中選取21例，其中男14例，女 7例，年齡 16～47歲，平均年齡（28.45±2.87）歲，病程為 2 h～6 d。經過初級診斷后，發現左側12例，右側9例。

1.2 方法

1.2.1 診斷方法 足部聯合性損傷主要是因為外界重物撞擊所導致的，若是只依靠患者的臨床表現以及一般的影像學檢查方法來對患者的足部聯合性損傷情況以及病情進行診斷，不僅無法正確地診斷出患者的病情，還會出現誤診，延誤患者的治療時間。不僅如此，患者損傷部位進行消腫治療后，疼痛感會相對減輕，受傷部位也會出現變化，不僅縮小且局限化。當醫生診斷患者發生了 足部聯合性損傷時，就必須對患者進行近一步的影像學檢查，還要對患者的體格檢查的記錄進行核對。因此，鑒于足部聯合性損傷的復雜性，在對足部聯合性損傷患者進行檢查時，就必須在MRI、CT及三維重建的檢查結果上對患者的損失程度進行評估。

1.2.2 手術治療 在對足部聯合性損傷患者進行治療時，必須堅持恢復患者關節面、足拋物線外形、內外側足弓的原則。傳統的單一手術治療方法需要將患者的軟組織剝離，但是由于軟組織面積過大，因此安全、完整剝離的難度系數比較高，也容易增加患者出現軟組織并發癥的可能性。醫生在對足部聯合性損傷患者制定手術方案時，應該從患者具體損傷情況出發，著重考慮復位和固定組織結構所需的足弓顯露面積。為了滿足以上要求，該院一般都是采用內外側雙切口。

①內側切口：在與踇長伸肌內側平行處行一切口，切口以近側距骨為起點，經舟骨粗隆，直到第一跖骨中段終止。將患者的表皮掀開，主要是牽開脛骨前肌肌腱到內側楔骨和第一跖骨基底 的這段距離的皮膚，讓患者的踇長伸肌充分的暴露。醫生從患者的踇長伸肌和脛骨前肌之間進入，將距骨、舟骨、內側楔骨和第一跖骨基底暴露在術野中。在進行手術時，臨床醫生要觀察患者足內側柱是否出現短縮，若出現短縮，可以采用克氏針將足內側楔骨骨塊進行復位并固定，然后再將足舟骨背側骨塊復位在足舟楔關節和距舟關節之間。固定方法是：先用4枚螺絲釘將患者的10孔手足外科鋼板的兩端固定在足楔骨及距骨處，再用2枚螺絲釘將鋼板的中段固定在足舟骨外側骨塊，對患者的復位情況進行檢查，復位成功則采用3.0雙頭加壓螺絲釘將患者骨折的足楔骨及舟骨進行固定。在手術過程中，醫生要特別注意患者內側足弓的恢復預后，為避免因足舟骨骨折壓縮而導致手術效果不佳的情況出現，可以在患者足內側柱用鋼板進行固定，減少患者足舟骨復位難度。

②外側切口：外側切口主要是采用L形肌肉顯露方法，這樣的顯露方法可以避免損失患者的伸趾短肌，還可以加快患者的愈合速度。切口從腓骨肌腱鞘的背側開始，經跟骰關節，止于肌肉起點。然后沿著跟骨的方向，從前一直往背側將皮膚剝離，這樣就可以將術野充分暴露。若患者的骰骨骨折屬于粉碎性骨折，則需要在骰骨外側骨塊處釘入1根克氏針，并掀起患者的外側骨塊，將患者的骰骨內側骨塊及第四跖跗關節面、跟骰關節面進行復位。對患者復位情況進行檢查后，復位成功則需要再將患者的骰骨外側骨塊進行復位，并用3.0雙頭加壓釘將骰骨固定。若在手術過程中出現了跖跗關節、跟骰關節不穩定的情況，就需要用克氏針對其進行固定。在術中，醫生要特別注意患者足外側柱的恢復情況，根據患者的情況來決定是否需要給予患者外固定架，這樣可以讓患者更好地恢復。

③術后處理：在術后3周，醫生要將患者足部的縫線拆除，并進行加壓包扎3周的時間，還要給予患者無負重石膏固定6～8周。醫生要在術后6周，將患者足部的克氏針取出來，指導患者進行無負重足部康復訓練。在術后12周，將鋼板取出，指導患者進行負重行走康復訓練。

1.3 評價標準

采取AOFAS中足功能評分系統對患者的康復情況進行評分，主要是從主觀和客觀兩個方面來對患者足部功能、疼痛感和對位對線情況進行描述，滿分為100分。分級標準：優≥90分，80分≤良≤89分，70分≤合格≤79分，60分≤差≤69分。

2 結果

在術后6個月的隨訪中，根據AOSAS中足功能評分系統對患者的康復情況進行評分，其中優 6例 （28.6%），良 11例（52.4%），合格4例（19.0%），總有效率為81.0%。所有患者在經過1年的康復訓練后，都可以正常負重行走。如表1。

表1 足部聯合性損傷患者的康復情況

3 討論

3.1 總體概述

足部聯合性損傷是常見的足部損傷疾病，且因其結構的復雜性，診斷和治療的難度高。若足部聯合性損傷患者未得到及時地治療，將會使足部遺留下功能缺陷，嚴重影響到患者的正常生活和工作[3]。即使患者及時地診斷出發生了足部聯合性損傷，卻未進行正確的手術治療，會導致患者的足部解剖和功能被改變，出現僵直癥狀且推動力也會相應的減弱，嚴重影響到患者足部日后的負重行走功能[4]。到最后，為了方便行走，只有去進行關節融合，由此就增加了患者的痛苦，且增加了經濟負擔。

3.2 診斷方法

人體足部關節眾多，且結構復雜，若對足部聯合性損傷患者只進行X線平片檢查，只能夠顯示出患者足部損傷的大致情況。而且由于足部聯合性損傷是由于高能量的撞擊而導致的，因此僅根據患者的臨床表現以及一般的影像學檢查方法是無法具體的診斷出患者的具體損傷情況[5]。因此，在對足部聯合性損傷患者進行診斷時，要全面的對患者進行檢查。要對患者損傷的具體情況進行了解，如患處是因為直接暴力造成，還是因為間接暴力造成，腫脹情況如何。醫生還要對患者進行常規的消腫治療，但是要注意在經過消腫治療后，患者的疼痛感會相對減輕，受傷部位會出現變化，不僅縮小且局限化[6]。為了提高足部聯合性損傷患者的診斷正確率，醫院一般都要采取MRI、CT及三維重建檢查方法對患者進行檢查，再根據所得出的影像對患者的損失情況進行診斷[7]。

3.3 治療方法

傳統的單一手術治療方法的治療效果不佳，這是因為該手術方法需要將患者的軟組織剝離，容易增加患者出現軟組織并發癥的概率[8]。為了提高患者的康復率，該院經過綜合比較后，一般采取內外側雙切口手術方法。在經過手術時，醫生要特別注意維持患者的解剖復位情況，還要對患者的內外側縱弓短縮情況進行矯正，以此來恢復患者的足弓[9]。在對患者切口進行縫合時，要采用可吸收的縫線，這樣可以加快修復患者撕裂的關節囊和韌帶。

3.4 治療預展

足部聯合性損傷的治療仍然是醫學研究的重要難題，因為足部聯合性損傷患者往往會伴隨關節內損傷，不僅解剖難度大，而且若沒有得到及時的處理和治療，會遺留嚴重的缺陷[10]。因此，早期的診斷和治療是提高足部聯合性損傷患者康復率的重要環節，根據患者的具體損傷情況，制定科學的治療方案，可以更好地恢復患者的關節面和足部的拋物線外形，也可以讓患者的內外側足弓恢復正常。對足部聯合性損傷疾病的診斷和治療方法進行歸納總結，可以為足部聯合性損傷患者提供更多的治療經驗，提高患者的康復率。

[1]吳榮博,尹望平,朱梁豫.急診治療開放性脛腓骨骨折的手術對策(附39例報告)[J].中國骨與關節損傷雜志,2011,17(2):147-148.

[2]胡長青,閆厚軍,付貫忠,等.微型外固定器微創指骨延長法15例報告[J].中國微創外科雜志,2012,25(2):248-249.

[3]臧建成,袁福祿,劉國強,等.微型外固定架在足部損傷中的應用[J].中國矯形外科雜志,2010,9(6):36-37.

[4]趙志強.中西醫結合治療脛腓骨開放性粉碎性骨折57例[J].中國中醫急癥,2010,36(2):785-786.

[5]張義君,張朝.15例小腿嚴重開放性損傷的治療 [J].實用骨科雜志,2010,13(10):411.

[6]胡永成,邱貴興.骨科疾病療效評價標準[M].北京:人民衛生出版社，2012:253.

[7]吳榮博,劉德昌,熊敏.急診閉合復位經皮克氏針固定治療新鮮指骨骨折[J].中國臨床醫學,2012,22(3):855-856.

[8]胡孫君,俞光榮,陳艦，等.第 4、5跖跗關節的應用解剖及臨床意義[J].同濟大學學報(醫學版),2010,30(7):1138.

[9]宋濤,潘文杰,梁曉軍,等.跖跗關節損傷的手術治療[J].中國骨傷,2010，23(11):679.

[10]鄭金龍,蔡錦方,劉立峰,等.可調式外固定架四維相矯治在足踝部畸形治療中的應用[J].中國矯形外科雜志,2010,14(5):1178-1179.