尷尬的奧巴馬醫改

| 文 ·本刊記者 朱泰

醫改的美好初衷

美國總統奧巴馬所在民主黨的政治觀點之一是照顧弱勢群體，因此他推動醫改的初衷也離不開為更多的不富有美國人提供醫療保障。奧巴馬表示，醫改的目的是為那些對現有體制不滿意和沒有保險的人們提供保險。

奧巴馬醫改的全稱為患者保護與平價醫療法案（Patient Protection and Affordable Care Act，簡稱PPACA）。醫改要求所有美國公民都必須購買醫療保險，否則將需要繳納罰款，除非因宗教信仰或經濟困難的原因而被豁免。奧巴馬醫改對私人醫保行業與公共醫保項目進行了改革，將3,000萬沒有醫保的美國公民納入了醫保的覆蓋范圍，法案的施行會增加國家醫療開支，同時減少聯邦醫保開支。

原有的美國醫保覆蓋面積達美國人口的85%，其中包括個人保險和企業保險。約一半美國人的保險是由其雇主提供的，剩下的人中，85%人口的醫保由醫療保健、醫療救助、軍人醫保等公立醫保提供，僅一小部分人自己購買醫保。奧巴馬醫改要求所有保單必須涵蓋門診、急診、孕婦和新生兒照顧、心理健康、慢性病、小兒科等十項內容，否則就是違規。保險項目增加了，意味著服務更周到，同時也意味著必須有人為之買單。另外，根據奧巴馬醫改，2014年開始，每一個美國人都必須有醫療保險。總而言之，改革之后的醫保體系需要很多錢來填補空缺。

醫改十年成本約計2萬億美元，改革成本將由目前擁有保險者共同承擔。聯邦財政根本無力負擔醫療改革的全部成本，醫療生產商、高收入階層和地方政府都必須幫忙分擔改革成本。這種制度設計難免讓醫改法案受到排斥。

奧巴馬醫改從誕生到實施經歷了無數坎坷，不僅受到反對黨派共和黨的壓制和聲討，醫改法案自己也不爭氣，各種問題層出不窮。

網上平臺漏洞百出

2013年10月1日上線的奧巴馬醫改網站，因為技術問題多次出現故障，也有用戶抱怨網站用起來很不方便。奧巴馬改革被其自己的網上交易平臺拖了后腿。

根據網站顯示，在此平臺上購買保險只需要四步：注冊新用戶，遞交申請，選擇方案，登記保險計劃。記者打開Healthcare.gov網站，幾乎所有網頁都能打開，網速也挺快。但是在點擊“創建新用戶”鏈接時，頁面則毫無反應。不能否認，或許因為記者身在中國而無法在美國的網站創建賬號，但是，美國用戶紛紛反映創新賬號過程非常繁瑣。另外，在預覽保險計劃時，網站要求只有注冊用戶才能預覽自己詳細的保險計劃和支出；非注冊用戶則只能預覽自己所在領域的保險計劃。從以上兩點就可見如同“二十二條軍規”似的矛盾，如果創建新賬號很麻煩，則大家會傾向于以瀏覽者的身份預覽網站，而人們最關心的莫過于自己需要交多少錢，可這一項卻恰恰不能看見。如果有人想看自己的保險計劃，就必須注冊成為注冊用戶，可注冊用戶的過程卻很麻煩。因此，自網站推出開始，運行一直不盡人意，注冊的用戶數量遠遠少于預期。

奧巴馬本人也曾對于網站運行不順利表示無奈。最近，另一個名為HealthSherpa的網站更讓奧巴馬失了顏面。三個美國程序員設計出一個山寨版奧巴馬醫改網站。在HealthSherpa網站上，只要郵編輸入正確，通過該網站可以查到該地區的醫保計劃以及保險種類。當然，HealthSherpa比醫保網站簡單得多，相關服務也不如醫保網站豐富，可HealthSherpa受到關注足以證明，大眾需要一個操作簡單的網上平臺來購買醫保。

英國《每日郵報》網站的文章稱，美國聯邦政府在宣傳奧巴馬醫改的網站項目上投入了3.94億美元，自從2006年以來，奧巴馬醫改網站的承包商“CGI聯邦”已經獲得6.34億美元資金?？山畠|美元的投資卻不能讓網站正常運轉。這一點頗像中國的網上購票系統，或許國家政府很容易在選擇網站承包商方面馬失前蹄。專家稱，網站的問題在后端架構上，這導致服務器超載，網站因此陷入停頓。網頁上偶有語法和排版錯誤。而且，Java腳本錯誤導致瀏覽器顯示的頁面不能正確加載。

一個面向全民的網上平臺，每天導入數量龐大、來源不同的數據，并且必須安全地處理它們，確實不易。網站投資大、效率低，運行不順暢讓奧巴馬很是郁悶。記者在他去教堂的時候也不斷追問，除了表示無奈之外，奧巴馬沒有公布太大力度的改善措施。醫改網站行政部門在10月25日宣布，網站可望在11月30日以前修復。

一旦網站出了差錯，則政府機構的權威會被削弱，正如我們所看到的，醫改網站給奧巴馬醫改帶來了一場災難。

百萬人失去保險

10月末，奧巴馬醫改網站以官方名義向大眾致歉?！拔覀冎溃M者急于購買此保險。數以百萬計的美國人希望通過網站參加醫療保險，非常報歉網站并沒有像它最初設想的一樣運行?！贬t療保險和醫療補助服務中心管理員Marilyn Tavenner在新聞發布會上說。

奧巴馬政府剛剛為醫改網站道了歉，奧巴馬本人又迫不得已出來道歉，因為醫改讓數以百萬計的人失去了原有的醫保。本來，奧巴馬承諾，醫保改革之后，公民可以根據自己的意愿選擇是否保留原有醫保。但是，美國媒體報道，醫改大面積實施之后，很多公民原有的醫保被保險公司取消了。原因是，這些人所交的醫保大多是個人繳納的保費低廉的險種，達不到醫改之后的標準，因此保險公司無法繼續其保險。

無論此事是否為奧巴馬所預見，民眾將其視為總統食言。前總統克林頓在接受網站采訪時說：“我個人認為，即使在法律中作出了改變，總統也應該尊重聯邦政府此前向民眾所作出的承諾，讓民眾得以保留他們已經擁有的保險?！?/p>

奧巴馬接受NBC新聞的獨家專訪時說：“我很抱歉人們現在的情況是因為購買了我們的保險。 ”“我們必須更努力工作，讓大眾知道我們愿意并且能夠傾聽他們的聲音，我們會想方法處理人們現在的困境?！眾W巴馬還強調，人們最終會發現，有醫改會比沒有它更好。

盡管奧巴馬努力澄清自己的初衷，并給大家規劃美好未來，但是在最近的一項民意調查中，他的支持率繼續下降?？崞タ舜髮W公布的一項最新民意調查顯示，54%的美國民眾對奧巴馬的表現不滿意，只有39%的人對其表示支持。此前10月公布的民調中，奧巴馬的支持率為45%。

350萬自己購買醫療保險的人將失去他們原有的保單。很快，一些小企業也將面臨此境地。根據醫改規定，雇員人數50人以下的小企業不被強制購買醫改中的醫保項目。如果這些小企業購買了醫改的保險項目，則會導致提供給個人的保險項目被終止。如果小企業在2013年年底之前更新了保險單，則這些保險項目不會被授權到下一年整年。從2014年10月開始，會有小企業收到保險被取消的通知。盡管奧巴馬醫改僅僅對50人以下的一部分小企業產生影響，但是其影響范圍不能小覷，受影響的人數會超過個人保險業務的受影響者。

這些小企業有兩個選擇：一是購買符合奧巴馬醫改條件的保險，二是讓員工以個人身份加入到奧巴馬醫保中。無論怎樣，小企業保費增加是無可避免的。美國幾大保險公司之一安泰保險金融集團就曾在其市場報告中提到，小企業的保費增加體現在某些項目中，比如“必要的健康津貼”、“最大賠付額度”。另外，結合新的稅收和收費政策，以及評分標準等因素，保費將大幅增加。安泰首席執行官Mark Bertolini預計，到2014年，個人或小企業的保費將增加20-50%。

奧巴馬醫改的目的很明確，但推行下去困難重重，因為醫改法案已然樹敵太多?，F在奧巴馬政府在積極修復網站，也進行了政策調整，允許被取消的保單的效力延長一年，而不需要繳納罰款。奧巴馬只能期待不出現更多的麻煩。