急性重癥病毒性心肌炎15例臨床分析

錢寶堂

玉溪市人民醫院心內科,云南玉溪653100

急性重癥病毒性心肌炎(acute severe viralmy-ocarditis,ASVMC)主要是指被某些病毒感染后所導致的較嚴重、廣泛的急性心肌損害,主要體現在致命性心律失常、心源性休克或者心力衰竭,更嚴重的還可能會猝死.通常急性期的死亡機率達到11.2%左右,一部分急性期存活的患者還可能存在遠期死亡的風險,少部分患者呈慢性遷延,甚至轉變成擴張型心肌病,最終變成難治性心衰.有些患者除了進行心臟移植外,根本沒有什么其它的明顯治療方法.此疾病發病很急、很快,必須及時進行有效的治療、診斷,否則后果很兇險.為了在認識急性重癥病毒性心肌炎的基礎上,進一步提升治療此病的水平.該文回顧性分析了該院2001年2月-2012年3月間的15例急性重癥病毒性心肌炎患者資料,以強化對該病的了解和診斷水平,現報道如下.

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集該院收治的15例急性重癥病毒性心肌炎患者資料,患者均已確診.我院內科重癥監護病房收治的15例ASVMC患者中,有8例男性患者,7例女性患者.患者的年齡集中于中青年,17～52歲,平均年齡(32±2.51)歲.患者入院前,均有不同程度的中低度發熱,上呼吸道感染癥狀較為明顯,表現為流涕、鼻塞、咳嗽等,另外還伴有嘔吐、腹瀉等胃腸道不適癥狀,同時,還都呈現出不同程度的頭暈、乏力、心悸等.通過心臟聽診,有12例患者的心律不齊,8例第一心音減弱同時伴有奔馬律,5例心界不同程度擴大,10例可聞及中細濕性啰音和水泡音.經過臨床的細致檢查,15例患者均伴有不同程度的心功能不全.

1.2 實驗室檢查

患者入院后,該院對其進行了血常規檢查,結果顯示:5例患者的白細胞計數有顯著性的增高,且有4例患者的中性粒細胞比例明顯升高.所有患者的肌鈣蛋白、血清乳酸脫氫酶(LDH)、血肌酸磷酸激酶同功酶(CK-MB)、血清天冬氨酸轉移酶(AST)等都呈升高的趨勢.見表1.

表1 15例患者部分檢查項均值變化

行腎功能檢查發現,10例患者的尿素氮超過15.4 mmol/L,8例患者的血肌酐超過329.8 μmol/L.X片顯示:所有患者均表現出肺淤血癥狀,且有7例出現明顯的肺門區蝴蝶樣影的急性肺水腫特征;有4例患者心臟擴大;3例患者的兩側胸腔有少量積液,且有1例患者的右側胸腔存在中等量的積液.行超聲心動圖檢查后顯示,有1例患者存在有中等量心包積液,5例患者存在少量心包積液;13例患者中,有10例患者左心室的擴大、收縮、舒張等功能有不同程度的減退;有1例患者的左室射血分數有非常明顯的降低.所有患者均行心電圖檢查,結果顯示,1例房性心動過速,3例竇性心動過速,2例頻發室性早搏,3例二度Ⅱ型房室傳導阻滯,5例Ⅲ度完全房室傳導阻滯.

1.3 治療方法

所有ASVMC患者入院后,均要求臥床休息,給予患者吸氧,配重癥監護.患者入院后,給予患者大劑量的維生素C 6～10 g/d,靜脈注射黃芪注射液50 mL,療程2周左右.對于病情較為嚴重的患者,該院將其療程延長至3周.15例患者均予靜脈注射人血丙種球蛋白4.5 g左右,療程5 d;病史較短(1周之內)的患者靜脈滴注0.5 g/d利巴韋林,療程7 d;所有患者靜脈滴注40 mg甲基潑尼松龍,2次/d;對于心功能不全或Ⅲ度傳導阻滯患者在癥狀好轉后改服用潑尼松,分次服用,0.5～1.0 mg/kg,藥量遞減,療程3周左右.

患者出現心功能不全以及心源性休克,使用少量的西地蘭靜注、多巴胺以及多巴酚丁胺靜滴進行治療,以調整、改善患者的心收縮功能,使患者能保持必要的平均動脈壓,6例患有急性肺水腫的患者在進行了上述的治療后,還要使用有創或無創的機械通氣,以輔助其呼吸1周左右;而患有急性腎功能不全的患者則需要進行連續血液透析進行治療;5例患有高度房室傳導阻滯的患者需要使用異丙基腎上腺素靜滴進行有效的治療,使其能夠維持心率.

2 結果

14例患者通過一系列的治療,胸悶、心悸、心前區疼痛等各種癥狀都有所改善.2周后復查各項指標,有9例患者心肌酶、肌鈣蛋白、心電圖、超聲心動圖顯示正常,治愈率達60.0%;1例患者遺留心電圖ST段降低,4例患者遺留偶發室性早搏,治療有效人數占所有人數的93.3%.有1例患者由于患有基礎性糖尿病,其在發病1周后因心臟功能衰竭死亡.

3 討論

病毒性心肌炎屬于內科的一種常見性疾病,大部分預測病程和結局較好,臨床的體現與預后結果主要是依據疾病所涉及到的部位與范圍,嚴重的可能會出現心性猝死,而輕者則沒有什么特別癥狀.該研究中15例患者死亡人數1例.

綜合治療是對急性病毒性心肌炎進行治療的主要方案,其中絕對的臥床休息、清除氧自由基、調整心肌的代謝情況、使用免疫調節劑進行對癥治療等都是關鍵性的治療方案,這些治療方案可以達到早期抗病毒治療的效果.臥床休息有利于減輕心臟的負載,一定程度上減少對單位心肌的耗氧量,使受損的心肌功能能夠得到有效的恢復;清除自由基主要是在早期使用大份量的強還原劑維生素C,可以對心肌起到很好的保護作用,以調整休克及促進心肌病變的恢復效果.該組病例在確診后的早期使用大份量的黃芪進行輸液,大概2～3周的時間,治療效果顯著.針對治療病毒性心肌炎的激素使用的問題上,一直存在有各方面的不同爭議,但是,在對急性重癥病毒性心肌炎的治療前期都建議早期、短暫的使用皮質激素.在早期使用大份量的糖皮質激素很可能會導致病程遷延,但是也可以防止過度的免疫反應,從而減輕免疫損傷與細胞毒性作用,對消退炎癥、減輕心肌細胞間質水腫、改善心臟的專導功能等有較好的治療效果.該組病例對于入院后1周左右的患者使用利巴韋林進行靜滴治療,并同時使用大份量的靜脈丙球,有比較好的治療效果.

患者的預后與提高生還機率的關鍵在于對重癥病毒性心肌炎以及各種并發癥的治療.對于莫氏Ⅱ型、完全性房室傳導阻滯以及阿-斯綜合征等因素所導致的腦供血不足的患者,應及時安排使用人工心臟起搏器,以保持必要的心率,使患者能很快渡過危險期.對于一些突發性的癥狀可按照常規心律失常進行處理,如頻發室性早搏、快速房顫、室速等.對一些患有心衰或者心源性休克的患者,應使用多巴胺、多巴酚丁以及適量的洋地黃等藥物進行治療,以達到調整心功能、保持必要動脈壓的治療效果.

[1]鈕晉紅.38例急性重癥心肌炎的臨床分析[J].中國當代醫藥.2010(22):60-61.

[2]段海峰,李瑋,周子健,等.急性病毒性心肌炎的診治體會[J].中國實用醫藥,2007(35):64.

[3]喬懷宇,黃國明.伴多臟器功能損傷重癥心肌炎搶救成功2例[J].現代診斷與治療,2007(6):43.

[4]吳克明,陳義林.急性重癥病毒性心肌炎臨床分析[J].中國心血管病研究雜志,2007(3):27-29.

[5]吳鐵吉.大劑量腎上腺皮質激素治療小兒暴發型心肌炎[J].小兒急救醫學,2003(3):5-6.