骨科內置物置入手術前后CRP檢測的臨床意義

吳金偉 歐陽義軍 梁學藝 賁呂金 盧盛華

廣東省佛山市順德區倫教醫院骨外科,廣東佛山528308

內置物在骨科手術中起到"中流砥柱"作用,在其為患者帶來更好療效的同時,也會出現術后感染這種"災難"性并發癥.雖然手術室條件的完善及應用抗生素降低術后感染率,但隨著手術數量的增加,感染患者的絕對數并不減少.臨床報道顯示[1],我國骨科術后感染率約為1%.患者置入術后感染如不及時治療,嚴重影響置入效果,絕大多數患者需取出內置物才能治愈感染.臨床處理麻煩,費用高,痛苦大,對患者和醫生來說都是一場災難.骨科內置物置入術后感染早期診斷、治療療程及療效不好掌握,常由于過早停用抗生素導致感染未控制,或是抗生素使用時間過長引發其他臨床問題.如何有效早期發現感染,提高臨床治療效果,越來越受到醫學界的關注.研究自2010年4月-2012年5月選擇自愿接受CRP及ESR檢測的骨科內置物置入手術患者進行檢測,觀察CRP在骨科內置物置入手術前后的變化規律,并探討其臨床意義.

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇自愿接受C-反應蛋白(CRP)及紅細胞沉降率(ESR)檢測的骨科內置物置入手術患者1600例,排除肝腎功能嚴重障礙及血液系統疾病患者.入選患者采用隨機數字表法分為A組和B組,每組各800例.A組患者中男性365例,女性435例,年齡24～86歲,平均年齡為56.8歲,閉合性骨折526例,開放性骨折274例;B組患者中男性357例,女性443例,年齡21～87歲,平均年齡為54.7歲,閉合性骨折526例,開放性骨折274例.

1.2 研究方法

患者術前30 min及術后均使用廣譜抗生素預防感染.A組患者采用散射速率比濁法檢測血清CRP,于術前、術后1、3、5、7、14、30 d空腹抽取靜脈血3 mL及時送檢CRP.B組患者采用109 mmol/L枸櫞酸鈉抗凝血按魏氏法進行檢測ESR,于術前、術后1、3、5、7、14、30 d空腹抽取靜脈血5 mL(肝素鈉抗凝管)及時送檢ESR.入選患者均得到隨訪,隨訪率100%.

1.3 統計方法

統計學處理軟件為SPSS13.0,計量資料采用t檢驗,以均數±標準差(±s)表示;檢驗水準為α=0.05.

2 結果

A組患者術前CRP指標為(5.7±0.9)mg/L,術后第3天達到最高值即(119.0±35.8)mg/L,之后逐漸回落,術后30 d CRP指標為(6.9±1.2)mg/L;術后第3天CRP指標明顯高于術前,組間比較,差異有統計學意義(P<0.05);但術前與術后30 d CRP指標組間比較,差異無統計學意義(P>0.05).B組患者術前ESR指標為(11.7±2.5)mm/h,術后第7天達到最高值即(72.3±22.8)mm/h,之后逐漸回落,術后30 d CRP指標為(13.5±3.4)mm/h;術后第7天ESR指標明顯高于術前,組間比較,差異有統計學意義(P<0.05);但術前與術后30 d ESR指標組間比較,差異無統計學意義(P>0.05).3討論

表1 兩組患者術前、術后1、3、5、7、14 d及30 d CRP及ESR指標分析

骨科內置物置入術后感染包括急性感染和遲發性感染兩類,誘發原因包括手術創傷、年邁抵抗力下降及外來物體引起機體排斥反應等.目前大多數學者認為術后遲發性感染是由于術中帶入所致,但由于此類感染病菌毒力較低,患者出院前往往不易被發現.如果能在手術后、出院前正確診治,及時早期治療控制感染,就能大大降低骨科術后遲發性感染發生的概率[2].如果處理不及時感染進展,僅有極少部分患者采用保守或清創治療有效,絕大多數患者需取出內置物才能治愈感染.

臨床早期診斷骨科內置物置入術后感染困難,患者血象一般無明顯改變,多依靠臨床癥狀、體征,影像學及實驗室檢查等輔助診斷;其中CRP和ESR是最為常用的兩種檢測指標.紅細胞沉降率是指紅細胞在機體內沉降速度,其水平主要受紅細胞數量、形狀,纖維蛋白、球蛋白等比例關系影響;臨床研究顯示[3],紅細胞沉降率水平與機體感染、損傷程度呈正相關關系;這與紅細胞在疾病狀態下重疊有關;紅細胞沉降率用于感染預測陽性率低,故單獨采用進行感染檢測效果不佳,僅可在陰性結果下排除感染可能[4];故單純采用ESR作為診斷術后感染依據準確性不高.C-反應蛋白是病理情況下出現于患者血清中的一種急性期反應蛋白,主要調理炎性反應和對抗創傷及感染部位釋放的溶蛋白酶作用.健康和疾病穩定狀態下,CRP基本不變,但當炎癥等導致細胞因子增加后,刺激肝臟產生CRP,循環中CRP水平增高,當這些因素控制后,CRP又恢復正常.已有報道證實心臟手術前CRP指標異常患者術后感染發生風險明顯高于正常者;CRP升高診斷感染的敏感性96%,特異性92%,陽性預測值74%,陰性預測值99%[5].因此,CRP被認為是預測機體感染典型標志.骨科內置物置入術后感染者的血漿CRP水平與病情密切相關,感染時增高,凡是治愈或好轉者則下降或正常.術后動態觀察CRP變化與感染或炎性反應在時間上和程度上都存在相關性[6].

大部分學者贊同在炎性反應的判斷方面,CRP要比ESR敏感[7].許多研究顯示,手術后CRP在3 d左右達到高峰,之后開始下降,并在術后1個月左右恢復到正常[8].該次研究結果中術后第3天CRP指標達到最高值后逐漸回落,30 d亦降至正常值,這和早期研究一致.國內外研究顯示[9],CRP水平升高與骨髓損傷程度關系密切,這是因為C反應蛋白合成過程中必須的巨噬細胞多見于骨髓內.該次研究中42例掌骨、指骨骨折內固定患者術后第7天CRP恢復正常,和其他病例相比有差異性,可以認為相對其他病例掌骨、指骨骨折內固定手術創傷性更少,骨和骨髓創傷越小,術后CRP峰值越低,相對恢復越快.該次研究中術后第7天ESR指標達到最高值后逐漸回落,術后30 d亦降至正常;說明相較于ESR,CRP對于感染敏感性強,更適合于早期判斷感染出現與否.

綜上所述,患者血漿CRP水平檢測可為術后抗生素合理使用和早期術后感染的篩選提供可靠依據,相較于紅細胞沉降率更為敏感,具有顯著臨床價值.

[1]崔利賓,陳學明.腰椎手術后血清C反應蛋白測定的臨床意義[J].現代中西醫結合雜志,2010,19(19):2391-2392.

[2]馬永東,謝晉,胡英江,等.C反應蛋白和紅細胞沉降率對判斷骨科術后感染的價值[J].檢驗醫學與臨床,2008,5(20):1279-1280.

[3]Pavoni GL,Giannecla M,Falcone M,et al.Conservative medical therapy of prosthetic joint infections:retrospective analysis of an 8-year experience[J].Clin Microbiol Infect,2004,10(9):831-837.

[4]宋炎成,張慧慧,盧華定,等.CRP、ESR在關節置換手術前后變化及其臨床意義[J].中國矯形外科雜志,2008,16(11):823-824.

[5]Bauer TW,Brooks PI,Sakaih,et al.A diagnostie algorithm for detecting an infected hip arthroplasty[J].Orthopedics,2003,26,929-930.

[6]張建政,李放,鄒震,等.術后椎間盤炎的血沉與C反應蛋白分析比較[J].中國矯形外科雜志,2005,13(5):346-347.

[7]許仁鎮,趙仁玉.手術后患者血清C反應蛋白的動態觀察[J].檢驗醫學與臨床,2005,2(2):69-70.

[8]White J,Kelly N,Dunsmuir R.C-reactive protein level after total hip and total knee replacement[J].Bone Joint Surg Br,1998,80(5):909.

[9]Ip D,YamSK,Chen CK.Implications of the changing pattern of bacterial infections following total joint replacements[J].J Orthop Surg,2005,13(2):125-130.