肌電生物反饋治療對腦卒中恢復期老年患者腕關節功能的影響

蘇 巍 賈 杰 陳 梅 吉艷云 徐冬艷 李明芬 吳 毅

1.上海市金山區眾仁老年護理醫院康復醫學科，上海 201501；2.復旦大學附屬華山醫院康復醫學科，上海 200040

腦卒中是我國的常見病、多發病，尤其是在上海、北京等老年人口規模大、老齡化程度高的城市，其已成為威脅老年人健康的主要疾病之一。腦卒中后老年患者恢復腕關節功能一直是康復醫學中的一大難題。上肢肌力、肌肉協調、運動平衡等功能的下降和失調會影響患者生活質量，增加心理負擔，對康復治療效果產生負面影響[1]。為促進患者腕關節功能的恢復，提供生活質量，該研究對該院2010年10月—2011年10月期間收治的腦卒中后腕關節功能障礙的患者進行了肌電生物反饋治療，旨在探討肌電生物反饋對腦卒中后老年患者腕關節功能的影響，效果較好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取上海市金山區眾仁老年護理醫院康復醫學科進行康復治療的老年患者80例，均符合入選標準和排除標準。隨機分為治療組40例和對照組40例，治療組男24例，女16例；年齡65～86 歲，平均年齡（74.18±7.85）歲；病程 2～6 個月，平均病程（4.38±1.06）個月。 患者腕屈肌肌張力（0.38±0.65）級、伸腕肌肌力（1.10±1.58）級、上肢 Brunnstrom（2.08±1.33）、改良 Barthel 指數（38.38±16.77）分。對照組男34例，女 16例，年齡66～89歲，平均年齡（76.65±7.85）歲，病程 2.3～7 月，平均病程（4.35±1.05）個月。 患者腕屈肌肌張力（0.25±0.53）級、伸腕肌肌力（0.88±1.34）級、上肢Brunnstrom（1.85±1.21）、改良 Barthel 指數（34.38±16.53）分。 兩組患者性別、年齡、病程、各項指標差異無統計學意義(P>0.05)，具有臨床可比性。

1.2 入選標準和排除標準

入選標準：①符合1995年全國第4次腦血管病學術會議關于“各類腦血管病診斷要點”制定的診斷標準[2]，并經頭顱 CT 或MRI 證實；②無心、肝、肺嚴重器質性病變；③無心臟起搏器；④首次腦卒中，病程4～6個月，生命體征穩定，年齡60～85歲。⑤內側顳葉、海馬體、運動輔助區(SMA)及小腦由MRI 監定為未受損。⑥無認知障礙[3]（MMSE 評分>24分），有一定的理解能力和遵從指令的能力。排除標準：①引起腕關節功能障礙其它疾病，如截肢、骨折、嚴重的關節疾病；②有視、聽覺障礙的患者；③無患者或家屬簽署的知情同意書。

1.3 治療方法

對照組采用常規康復治療，治療組在對照組基礎上實施肌電生物反饋治療。

1.3.1 常規康復治療 采用腦卒中后恢復期的常規康復治療主要包括：①緩解肢體痙攣的訓練：坐位，患者側手打開，腕關節被動牽伸至背屈90 °后支撐于床面；床上坐位，雙手抱膝前后、左右輕搖身體；雙側橋式運動、單側橋式運動；四點跪位訓練等。②上肢作業訓練：傳球訓練、插木棒訓練、患側手指越過中線夾拾小物體、：麻將、象棋、圍棋等。③輔助器具的使用與訓練：腕背伸夾板等。以上常規康復治療45 min/次，6次/周，治療6個月。

1.3.2 肌電生物反饋治療 采用肌電生物反饋治療儀（型號：SA9800的MyoTrac 雙通道生物刺激反饋治療儀）。治療前向患者說明治療目的及訓練方法，以求得到最佳的治療配合效果。患者取坐位，將直徑為3.2 cm圓形3個貼片分別置于橈側伸腕肌上。位置為：正極置于手背腕橫紋上1 寸，負極置于前臂背側中上 1/3，地極在兩者中間，不能接觸其他電極。患者上肢前臂旋前位擺放在桌面或床面上。刺激參數：單向波，頻率 50 Hz，脈沖寬度200 μs，刺激時間 6 s，間歇時間 9 s。刺激方式：采用自動模式，刺激強度（0～60 mA）可調。 20 min/次，6 次/周，治療 6 個月。

在治療過程中，使患者掌握“用力—刺激—維持—放松”指令，配合治療，主動運動，EMG 值越小越好。

1.4 療效標準

兩組患者均于治療前、治療4周后、治療12周后、治療16周后、治療24周后和治療48周后各進行1次盲法評估。其中，采用改良Ashworth量表分級法測定屈腕肌肌張力；改良Lovett肌力測定法測定伸腕肌肌力；上肢Brunnstrom分期的測定；改良Barthel 指數測定日常生活能力。負責評估的人員對患者的分組情況不知情。

1.5 統計方法

采用SPSS 17.0 軟件對數據進行統計學處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用 χ2 檢驗。

2 結果

2.1 兩組治療后屈腕肌Ashworth 評分比較

兩組治療后與治療前比較，屈腕肌Ashworth 評分明顯改善，差異有統計學意義 （P＜0.05）；治療后治療組與對照組屈腕肌Ashworth 評分比較，治療組患者腕屈肌肌張力改善優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組不同時間點的屈腕肌Ashworth 評分比較結果（±s）

表1 兩組不同時間點的屈腕肌Ashworth 評分比較結果（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05。

對照組n=40治療組n=40t值P組別0.25±0.53 0.38±0.65-0.944＞0.05 t0（0.55±0.23）*△（0.81±0.35）*-3.92＜0.05 t4（0.87±0.22）*△（1.08±0.34）*-3.27＜0.05 t8（1.06±0.16）*△（1.18±0.21）*-2.87＜0.05 t12（1.15±0.41）*△（1.00±0.26）*2.34＜0.05 t16（0.97±0.21）*△（0.81±0.36）*2.43＜0.05（0.99±0.21）*△（0.89±0.11）*2.67＜0.05 t24 t48

2.2 兩組治療后伸腕肌Lovett評分比較

兩組治療后與治療前比較，伸腕肌Lovett評分評分明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療后治療組與對照組伸腕肌Lovett評分比較，治療組患者伸腕肌Lovett評分改善優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組不同時間點的伸腕肌Lovett評分比較結果（±s）

表2 兩組不同時間點的伸腕肌Lovett評分比較結果（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05。

對照組n=40治療組n=40t值P組別0.88±1.34 1.10±1.58-0.686＞0.05 t0（1.23±0.26）*（1.53±0.38）*△-4.12＜0.05 t4（1.52±0.63）*（1.86±0.36）*△-2.96＜0.05 t8（1.89±0.49）*（2.37±0.47）*△-4.47＜0.05 t12（2.32±0.47）*（2.73±0.56）*△-3.54＜0.05 t16（2.49±0.76）*（3.02±0.56）*△-3.55＜0.05（2.48±0.52）*（4.35±1.00）*△-10.49＜0.05 t24 t48

2.3 兩組在治療后上肢Brunnstrom分期比較

兩組治療后與治療前比較，上肢Brunnstrom分期明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療后治療組與對照組上肢Brunn strom分期比較，治療組患者上肢Brunnstrom分期改善優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組不同時間點的上肢Brunnstrom分期比較結果（±s）

表3 兩組不同時間點的上肢Brunnstrom分期比較結果（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05。

對照組n=40治療組n=40t值P組別1.85±1.21 2.08±1.33-0.792＞0.05 t0（2.00±0.20）*（2.43±0.34）*-6.89＜0.05 t4（2.38±0.13*（2.88±0.28）*△-10.24＜0.05 t8（2.59±0.67）*（3.25±0.35）*△-5.52＜0.05 t12（2.93±0.86）*（3.63±0.46）*△-4.53＜0.05 t16（3.08±0.73）*（3.81±0.48）*△-5.28＜0.05（3.22±0.62）*（3.64±0.89）*△-2.44＜0.05 t24 t48

2.4 兩組在治療后改良巴氏指數比較

兩組治療后與治療前比較，改良巴氏指數明顯改善，差異有統計學意義 （P＜0.05）；治療后治療組與對照組改良巴氏指數比較，治療組患者改良巴氏指數改善優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組在不同時間點的改良巴氏指數比較結果（±s）

表4 兩組在不同時間點的改良巴氏指數比較結果（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05。

對照組治療組t值P組別34.38±16.53 38.38±16.77-1.074＞0.05 t0（36.89±5.09）*（40.75±6.79）*△-3.01＜0.05 t4（42.35±6.13）*（46.75±6.32）*△-3.16＜0.05 t8（46.93±7.46）*（51.89±6.57）*△-3.15＜0.05 t12（51.31±8.32）*（57.13±8.70）*△-3.05＜0.05 t16（55.02±8.53）*（61.09±8.19）*△-3.24＜0.05（54.03±6.19）*（58.93±8.64）*△-2.91＜0.05 t24 t48

3 討論

肌電生物反饋技術于20 世紀60年代被用于治療神經肌肉的疾病。其原理是將所采得的肌電信號，經放大、濾波、雙向整流、積分，用積分電壓驅動聲、光、電、數碼等顯示器件，從而轉變為可以感知的視、聽信號，并反饋給患者，患者根據這些信號進行有意識的自身訓練，學會控制自身不隨意的功能[4]。肌電生物反饋治療儀在該研究中治療效果的機制可能是：把肌肉電信號和神經肌肉電刺激相結合而促使運動恢復。隨著微弱肌電信號達到特設閾值，讓患者根據EMG 轉變來的視、聽信號，努力提高肌電水平，達到降低肌張力，增強拮抗肌肌力，恢復相應肢體功能的目的。Schleneenbaker 等[5]認為肌電生物反饋治療可形成個體化的本體感覺—運動反饋環路。治療時反應肌肉活動的視聽信號的特點已經和有關肌肉收縮程度、速率等信息的神經編碼對應起來，在受損的運動系統中形成一個外在性反饋環，此環可加強內在閉環系統隨意運動模式中感覺和運動的相互作用[6]。

肌電生物反饋治療能提高腦卒中患者（年齡40～75周歲）的偏癱側的肌力，降低肌張力，從而改善患者的運動功能[7-8]。該研究發現，肌電生物反饋組屈腕肌肌張力在治療16周后、治療24周后與治療8 前比較，肌張力顯著降低，差異有統計學意義（P<0.05）。

伸腕肌肌力在隨訪6個月后、治療24周后、治療16周后分別與治療前比較，經統計學分析發現差異有統計學意義 （P<0.05）。且在隨訪時發現，肌電生物反饋組伸腕肌肌力與對照組伸腕肌肌力比較，明顯增強（P<0.05）。這是因為反饋信息是腦細胞控制肌肉的電信號，骨骼肌可以隨意控制，肌電信號的可視性，易被老年患者理解和接受[9]。所以在康復訓練中，應用肌電生物反饋治療使這種隨意控制更加精細與持久。

肌電生物反饋治療結合常規康復訓練，使得腦卒中后老年患者的肌力增強明顯，肌張力得以降低，患者的共同運動減少。朱紅軍等[8]、李志賢[10]等研究均發現，肌電生物反饋組ADL 能力較對照組改善更明顯，該研究的結果跟他們的研究結果一致。且該研究在肌電生物反饋治療結束后的6個月隨訪中發現，患者的伸腕肌肌力、上肢Brunnstrom分期及ADL 能力的訓練效果與治療前比較，經統計學分析發現差異有統計學意義（P<0.05）。表明肌電生物反饋療法可以改善的患者整體功能，其作用與增強肌力、降低肌張力、促進分離運動的形成相關[11]。這是由于在康復訓練中，被激活的休眠突觸處建立了新的感覺興奮痕跡，與孫麗[12]等隨訪結果相一致。

綜上，85例納入患者，在治療隨訪過程中有5例患者中途退出治療，經補充又加入5例患者。該次研究表明，常規康復治療配合肌電生物反饋治療，能更有效地改善腦卒中老年患者腕關節的功能，提高老年患者的生存與生活質量。另外，該次研究選取的是60～85周歲的老年患者作為研究對象，旨在證明經過規范化的康復訓練，老年患者是否也能取得顯著療效？該次研究表明：康復治療人員根據腦卒中老年患者的特性，制定適合他們的康復方案，并不斷鼓勵其堅持下去，將每天的常規康復治療和肌電生物反饋訓練融入在日常生活中，經過規范化的康復治療后得出，不管是治療組還是對照組的老年患者腕屈肌肌張力等4項評價指標與治療前比較，不但沒有退步反而均有明顯的改善（P<0.05）。

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