重癥手足口病并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染100例臨床分析

馬桂平

(河北省承德市第三醫(yī)院感染科，河北 承德 067000)

本文對我院感染科2010年5月至2012年6月收治的重癥手足口病(HFMD)并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)感染100例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析研究，為臨床早期明確診治及改善預(yù)后提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料：2010年5月至2012年6月本科收治手足口病(HFMD)810例，其中并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)感染且病原學(xué)檢查均為腸道病毒EV71型的100例，均符合2010年版《手足口病診療指南》及2011年衛(wèi)生部手足口病專家組制定的《腸道病毒71型(EV71)感染重癥病例臨床救治專家共識(shí)(2011年版)》［1，2］。其中男64例，女36例;69例患兒居住農(nóng)村，平均年齡22.6個(gè)月(3個(gè)月至5歲)。3歲以下90例，占90%。其中病毒性腦炎71例、病毒性腦干腦炎10例、病毒性腦膜炎16例、腦脊髓炎5例。

1.2 臨床表現(xiàn)：100例患兒均為急性起病伴有發(fā)熱98例(98%)，口腔出現(xiàn)皰疹部分破潰86例(86%)，手、足、臀出現(xiàn)散在的班丘疹、皰疹96例(96%)，8例(8%)周身出現(xiàn)散在丘疹、斑丘疹，但以雙下肢分布明顯，4例(4%)未見皮疹。部分患兒伴有咳嗽、食欲不振等癥狀。于發(fā)熱2－4d出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，主要表現(xiàn)為：持續(xù)高熱不退78例(78%)，伴嗜睡86例(86%)、伴易驚96(86%)、肢體抖動(dòng)88例(88%)，伴頭痛、嘔吐68例(68%)、下肢無力26(26%)、急性弛緩性麻痹5例(5%)，肌陣攣16例(16%)、驚厥或抽搐12例(12%)，呼吸不規(guī)則、抽泣樣呼吸13例(13%)，昏迷4例(12%)。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查：入院后完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，100例患者中有38例(38%)腦脊液壓力增高，90例細(xì)胞數(shù)升高，其中以單核細(xì)胞升高為主，蛋白定性(±)－(+)之間，糖和氯化物的水平正常。血常規(guī)白細(xì)胞記數(shù)增高者26例(52%);血糖升高者22例(22%);C反應(yīng)蛋白升高22例(22%);心肌酶譜分析：肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶等分別有不同程度升高者32例(32%)、28例(28%)和36例(36%)。

表1 100例重癥手足口病患兒臨床表現(xiàn)特點(diǎn)

1.4 輔助檢查：100例患者均給予心電、血壓監(jiān)測，24例(24%)患者心電圖出現(xiàn)異常，主要表現(xiàn)為心律不齊或竇性心動(dòng)過速、竇性心動(dòng)過緩;全部進(jìn)行胸片檢查，發(fā)現(xiàn)支氣管炎改變18例(18%)，支氣管肺炎改變8例(8%);頭顱及脊髓MRI檢查，發(fā)現(xiàn)異常5(3%)。

2 治療方法

2.1 綜合治療：臥床休息，給予多功能監(jiān)護(hù)，低流量吸氧，嚴(yán)密觀察血壓、心率、呼吸、體溫、神志等生命體征變化。囑咐家屬給患兒喂養(yǎng)清淡易消化食物，口腔皰疹多伴破潰者，給予西瓜霜噴劑或復(fù)方一枝黃花噴劑局部噴敷，發(fā)熱者視體溫情況給予物理降溫及藥物降溫(體溫≥38.5℃)，鼓勵(lì)患兒進(jìn)食，如進(jìn)食明顯減少者給予靜脈補(bǔ)液。

2.2 降低顱內(nèi)壓：20%甘露醇注射液0.5－1.0g·kg－1·次－1快速靜脈注射，每4－8h使用1次，根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時(shí)間及劑量，總療程3－5d，酌情加用10%甘油果糖氯化鈉注射液0.5－1.0g·kg－1·次－1，每4－8h使用1次。注意有心功能障礙者先應(yīng)用呋塞米注射液1－2mg/kg注射，然后評估在嚴(yán)密監(jiān)測下，使用甘露醇脫水劑和其他救治措施(是否氣管插管使用呼吸機(jī))。注意在脫水降顱壓的同時(shí)嚴(yán)格限制液體入量，一般3歲以內(nèi)患兒給予生理需要量30－50mL·kg－1·d－1(脫水劑計(jì)算在內(nèi))，注意液體低速，即2.5－3.3mL·kg－1·h－1勻速給予。

2.3 激素的應(yīng)用：第3－4期酌情給予，100例病人均給予甲基潑尼松龍治療，5－10mg·kg－1·d－1)，q12h，3d后減量為2－3mg·kg－1·d－1，維持2－5d，總療程5－7d。

2.4 血管活性藥物：手足口病第3期，此期血流動(dòng)力學(xué)是高動(dòng)力高阻力，以使用擴(kuò)血管藥物為主，常用米力農(nóng)注射液，負(fù)荷量50－75ug/kg，維持量0.25－0.75ug/kg，一般使用不超過72h;血壓高者，將血壓控制在該年齡段高血壓值以下，正常血壓以上，可用酚妥拉明注射液1－20ug·kg－1·min－1，或硝普鈉0.5－5ug·kg－1·min－1，一般由小劑量開始逐漸增加劑量至合適劑量;如血壓下降，低于同年齡正常下線，停用血管擴(kuò)張劑，改用正性肌力及升壓藥。給予多巴胺(5－15ug·kg－1·min－1)、多巴酚丁胺(2－20 ug·kg－1·min－1)以維持接近正常血壓的最小劑量為佳。

2.5 靜脈用丙種球蛋白(IVIG)：第2期不建議常規(guī)應(yīng)用，有腦脊髓炎、高熱患兒給予靜脈用丙種球蛋白1g·kg－1·d－1，共2d;或給予400mg·kg－1·d－1，共5d或病情明顯好轉(zhuǎn)停用。第3期應(yīng)用丙種球蛋白(IVIG)起到阻斷病情進(jìn)展。

2.6 抗病毒等治療：給予利巴韋林注射液10－15mg·kg－1·d－1，2次/d靜脈滴注，共5－7d。其他：給予磷酸果糖注射液、胞二磷膽堿注射液、神經(jīng)節(jié)苷脂注射液、西咪替丁注射液、維生素類及維持水電解質(zhì)平衡等治療，有感染者給予抗菌素抗感染治療。

3 結(jié)果

經(jīng)過及時(shí)治療后95例患者均獲得理想療效，無后遺癥。有2例患兒因入院時(shí)已出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)源性肺水腫及肺出血，經(jīng)搶救無效死亡，死亡率為2%。2例病例出院時(shí)有單側(cè)肢體肌力低下，1例雙下肢肌力低下，總療程10d左右。

4 討論

手足口病(HFMD)是1957年首次在新西蘭發(fā)現(xiàn)的一種新型傳染病［3，4］，引起HFMD的病原體類型很多，包括柯薩奇病毒A組(如CA16等)及腸道病毒71型(EV71)和腸道埃可病毒等，但最常見為CA16及EV71型。既往我國手足口病病原體主要為CA16病毒，從2008年3月安徽阜陽爆發(fā)手足口病大流行以來，我國很多省份出現(xiàn)大范圍流行，且病原學(xué)多為EV71型病毒。該病毒具有嗜神經(jīng)性，經(jīng)糞口傳播，由EV71型病毒感染導(dǎo)致的手足口病，與柯薩奇病毒A16感染所引起的手足口病(HFMD)臨床癥狀相似，很難鑒別，大多為良性過程，僅有少數(shù)患兒，特別是在3歲以下的體弱患兒，易造成較高的病死率和致殘率，嚴(yán)重危害兒童身體健康和生命安全，被喻為21世紀(jì)的“脊髓灰質(zhì)炎”。臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，部分病人甚至不出現(xiàn)皮疹，本人收集的100例中有4例無皮疹，其中1例昏迷。但重型病例比例高，易并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，臨床常表現(xiàn)為精神萎靡或嗜睡，癥狀較嚴(yán)重的患者表現(xiàn)為肢體無力，持物或站立時(shí)四肢抖動(dòng)、弛緩性麻痹、肢體陣攣等，與本文報(bào)告一致［5，6］。但是基層醫(yī)院小兒手足口病，累及中樞系統(tǒng)(CNS)感染重癥病例少，有可能未行病原學(xué)檢查，或有重癥跡象及時(shí)去市級醫(yī)院救治，我院收治的100例重癥手足口病(HFMD)合并中樞系統(tǒng)(CNS)感染者，大部分來自農(nóng)村貧困山區(qū)，男孩占多數(shù)，3歲以下占90%，農(nóng)村衛(wèi)生條件差、患兒年幼體質(zhì)弱、免疫力低下有關(guān)。診治關(guān)鍵：特別是小于3歲幼兒應(yīng)密切觀察病情變化，早期發(fā)現(xiàn)重癥跡象，發(fā)現(xiàn)有反復(fù)發(fā)熱不退、易驚、肢體抖動(dòng)、驚恐害怕癥狀是手足口病(HFMD)合并中樞系統(tǒng)(CNS)早期主要臨床表現(xiàn)，與本科收治的100例及國內(nèi)報(bào)道基本一致。96%患兒均有易驚及肢體抖動(dòng)，肢體抖動(dòng)是肌陣攣表現(xiàn)，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)根刺激引起，大多數(shù)人認(rèn)為肢體抖動(dòng)提示腦干功能受影響，大多數(shù)由腸道病毒71型(EV71)感染所致，本人也認(rèn)為此觀點(diǎn)。本科收治的有3例患兒有遲緩性癱瘓表現(xiàn)，其中2例是單側(cè)肢體癱瘓、1例入院時(shí)雙下肢已癱瘓，均行MRI檢查：見異常信號，病變部位主要在腦干、頸髓、胸髓、和脊髓，頭顱和脊髓CT無異常。必要時(shí)行腰穿，以明確診斷。早診斷、早治療，重癥手足口病合并中樞系統(tǒng)感染治療主要是積極采取對癥加支持治療。筆者認(rèn)為最主要的治療方法：甘露醇聯(lián)合呋塞米或甘油果糖氯化鈉注射液脫水降顱內(nèi)壓;丙種球蛋白、甲基潑尼龍沖擊治療缺一不可;血管活性藥物米力農(nóng)注射液于第3期(心肺功能衰竭前期)應(yīng)用，可阻斷病情向第4期進(jìn)展;同時(shí)血常規(guī)、血糖、床旁胸片、根據(jù)病情變化及時(shí)復(fù)查，可以判斷病情是否進(jìn)展，盡力阻斷神經(jīng)源性肺水腫、肺出血發(fā)生，降低病死率。據(jù)網(wǎng)上早已報(bào)道：自1969年首次從美國加利福尼亞一名患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的手足口病嬰兒糞便標(biāo)本中分離出EV7 1型病毒以來，手足口病在世界各地曾出現(xiàn)多次大流行。20世紀(jì)70年代中期，保加利亞、匈牙利等國家相繼暴發(fā)以中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病為主要臨床特征的EV71型手足口病流行，并導(dǎo)致較高的病死率和致殘率。1997年以來，EV71感染為主的手足口病在馬來西亞、中國臺(tái)灣、新加坡等地大規(guī)模暴發(fā)流行。1998年中國臺(tái)灣發(fā)生迄今最大的一次主要為EV71型手足口病流行，共報(bào)告129106例手足口病或皰疹性咽峽炎病例，其中重癥患1405例，死亡78例。中國內(nèi)地自1981年在上海始見本病，此后北京、河北、天津、福建、吉林、山東、湖北及廣東等十幾個(gè)省市均有EV71型手足口病的發(fā)生和流行［7］。特別值得注意的是近年來本病流行有蔓延增多趨勢。我院收治的手足口病病人810中，并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的100例重癥手足口病，其病原學(xué)均為EV71型病毒。2例死亡病例因入院時(shí)已出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)源性肺水腫及肺出血，經(jīng)搶救無效死亡。可見，早期預(yù)防阻斷神經(jīng)源性肺水腫及肺出血，能降低手足口病并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染病死率。

［1］ 中華人民共和國衛(wèi)生部.手足口病預(yù)防控制指南［M］.2010.23.

［2］ 中華人民共和國衛(wèi)生部.腸道病毒71型(EV71)感染重癥病例專家共識(shí)［J］.2011，45.

［3］ 賈秋龍，趙治鳳，侯良寶.手足口病186例［J］.實(shí)用兒科臨床雜志，2009，24(10)：797－798.

［4］ 俞蕙，朱啟鎔.腸病毒71感染的中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)［J］.實(shí)用兒科臨床雜志，2009，24(12)：887－889.

［5］ 段雪飛，李貴，徐艷麗，等.手足口病并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害159例臨床分析［J］.傳染病信息，2009，22(1)：39－42.

［6］ 成泉，王益彬，鄭木為.基層醫(yī)院小兒手足口病129例臨床特點(diǎn)及分析［J］.河北醫(yī)學(xué)，2010，16(1)：84.

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