老年杓型高血壓患者血壓晨峰現象與踝肱指數的關系

王 淼，王義圍，辛紅菊，何 杰

(承德醫學院附屬醫院老年病科，河北 承德 067000)

近年研究發現，高血壓靶器官損害不僅與血壓水平有關，而且與血壓變異幅度有關，血壓變異增強，可明顯地加重高血壓靶器官損害程度并惡化預后，因此對血壓晨峰(morning blood pressure surge，MBPS)現象的深入研究具有重要的臨床意義。血管損害導致的動脈硬化是高血壓靶器官損害的基礎，踝肱指數(ankle－brachial index，ABI)是檢測動脈硬化血管結構改變的重要方法，ABI下降是反映全身動脈硬化的重要指標，亦是心、腦血管及外周血管意外和病死率強有力的預測因子［1］。本研究探討老年杓型高血壓患者血壓晨峰現象與踝肱指數的關系，旨在探討ABI異常的影響因素，為控制晨峰現象有效防治靶器官損害提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料：隨機選取2011年11月至2012年10月收住承德醫學院附屬醫院老年病科的老年原發性高血壓患者253例，其中男性136例，女性117例，平均年齡(69.73±9.97)歲;均符合2010年《中國高血壓防治指南》中高血壓診斷標準，即在非同日測量血壓3次，收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg;據病史、體檢、輔助檢查排除繼發性高血壓、糖尿病、腎臟疾病。均經動態血壓監測(ambulatory blood pressure monitoring，ABPM)為杓型節律，根據ABPM結果有無MBPS分為：MBPS組106例，其中男64例，女42例，平均年齡(70.37±8.21)歲;非MBPS組147例，其中男性72例，女性75例，平均年齡(68.26±9.53)歲。

1.2 方 法

1.2.1 ABPM及MBPS監測：采用德國TM2430EX型攜帶式自動血壓計，袖帶縛于研究對象左上臂，日間(6：00－22：00)以及夜間(22：00－次日6：00)分別間隔15min、30min自動充氣1次，記錄并儲存各血壓值，連續監測24h，有效讀數＞85%為合格，否則隔日重測，以夜間血壓下降率即ABPM晝夜血壓均值百分比值來判斷血壓晝夜節律變化，夜間血壓下降率=(日間血壓均值－夜間血壓均值)/日間血壓均值×100%。夜間血壓下降率(10－20)%為杓型血壓組，并通過人機對話獲得清醒后2h內收縮壓平均值以及夜間收縮壓最低值，根據睡－谷晨峰公式計算MBPS。MBPS=起床后2h內收縮壓平均值－夜間睡眠時最低平均收縮壓(夜間血壓最低值及前后共3次收縮壓的平均值)，如差值＞23.58mmHg為具有晨峰現象，余為非晨峰現象［2，3］。

1.2.2 ABI檢測：由受過培訓的專業人員采用英國亨特萊RD2多普勒超聲血流檢測儀測定ABI。患者仰臥，測雙側前臂血壓，并取高值作為肱動脈壓，取雙側脛后動脈及足背動脈收縮壓中較高值為踝動脈壓，踝動脈壓除以肱動脈壓值為ABI，選取雙側較小ABI值進行計算。

1.2.3 血生化指標測定：晨起空腹抽取肘靜脈血，采用日本產全自動生化分析儀日立7600型機器常規查血尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、血糖(Glu)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL－C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL－C)、甘油三酯(TG)、膽固醇(TCH)。

1.3 統計學處理：數據采用SPSS11.5軟件進行統計學處理。計量資料以均數±標準差(±s)表示，計數資料以例數描述，兩均數比較用t檢驗。計數資料用卡方檢驗進行數據分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較：兩組患者在年齡、性別例數比、BUN、Cr、Glu、LDL－C、HDL－C、TG、TCH比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，收縮壓晨峰變異幅度均高于非晨峰組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料以及晨峰值比較(±s)

表1 兩組一般資料以及晨峰值比較(±s)

組別 例數(男/女)年齡(歲)BUN(mmoL/L)Cr(UmoL/L)GLU(mmoL/L)HDL－C(mmoL/L)LDL－C(mmoL/L)TG(mmoL/L)TCH(mmoL/L)晨峰值(mmHg)膽固醇(mmoL/L)非MBPS 72/75 68.26±9.53 6.13±2.21 68.27±15.325.17±0.73 1.12±0.27 2.68±0.87 1.58±1.04 4.21±1.24 19.87±3.56 4.21±1.24 MBPS 64/42 70.37±8.21 6.47±2.01 71.23±18.565.34±0.76 1.18±0.46 2.55±1.04 1.63±0.98 4.37±1.15 28.57±4.21 4.37±1.15 t X2=3.22 1.84 1.25 1.38 1.79 1.30 1.07 0.38 1.04 17.75 1.04 P 0.07 0.07 0.21 0.17 0.07 0.19 0.28 0.69 0.29 0.001 0.29

2.2 兩組ABI比較：MBPS組ABI顯著低于非MBPS組，MBPS組PAD的發生率顯著高于非MBPS組，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組ABI結果比較(±s)

表2 兩組ABI結果比較(±s)

組別 ABI ABI＜0.9(%) ABI＞0.9(%)非MBPS(n=147) 1.05±0.10 51.02(75/147)48.98(72/147)MBPS(n=106) 0.76±0.09 64.15(68/106)35.85(38/106)t=23.72 X2=4.32 P 0.001 0.037

3 討論

正常人24h血壓曲線晝高夜低，呈雙峰一谷的長柄杓型，血壓的這種晝夜節律性變化對適應機體活動、保護心腦腎血管結構和功能是有益的。血壓晝夜節律異常的高血壓患者發生血管事件的危險性明顯增加。ABPM顯示未經治療的高血壓患者清晨血壓從較低水平迅速上升，是一天中血壓變異幅度較大的階段，收縮壓平均升高14mmHg，甚至可上升80 mmHg，這種清晨血壓急劇上升的現象稱作血壓晨峰(morning blood pressure surge，MBPS)［4］。血壓晨峰作為血壓變異性的一種特殊類型與高血壓靶器官損害的關系備受關注，高血壓靶器官損害的基礎是動脈硬化所致的血管損害，踝肱指數(ABI)是動脈硬化無創檢測的重要指標之一，ABI為一側踝部動脈收縮壓與兩側肱動脈收縮壓高值之比。正常人下肢動脈收縮壓高于上肢，當下肢動脈粥樣硬化導致動脈不同程度狹窄或閉塞時，下肢動脈收縮壓將低于上肢。ABI小于0.9提示外周動脈閉塞性疾病(peripheralarterialdisease，PAD)可能，ABI值越低提示下肢病變越嚴重。

本研究兩組患者在年齡、性別例數比、BUN、Cr、GLU、TCH、TG、LDL－C、HDL－C差異無統計學意義，MBPS組收縮壓晨峰變異幅度高于非MBPS組，結果顯示MBPS組ABI顯著低于非MBPS組。已有研究顯示血壓晨峰現象與動脈硬化顯著相關，MBPS使血管膠原纖維增多和淀粉樣變從而加速動脈硬化，從而容易發生高血壓性心臟病、缺血性腦卒中、閉塞性下肢血管病變等血管事件。國內外研究發現，血壓晨峰現象與心肌梗死、不穩定型心絞痛、出血性、缺血性腦卒中等心腦血管事件發生的高峰時間吻合［5］。本研究結果同時顯示MBPS組ABI降低的發生率顯著高于非MBPS組。提示MBPS組患者發生動脈硬化的幾率較非MBPS組高，且動脈硬化進展速度快于非MBPS組，表明血壓晨峰變異度增加對促進動脈硬化的發生發展起重要作用。MBPS導致并加重動脈硬化的機制：①血壓晨峰導致血液動力學的改變，如血管張力增加、血流剪切力增加等，從而加劇血管壁損害尤其是內皮損害以促進動脈粥樣硬化的形成;②清晨時段血漿兒茶酚胺、血管緊張素Ⅱ等縮血管因子分泌增加，影響動脈壁結締組織代謝，從而造成脂蛋白滲入內膜增多、血小板和單核細胞粘附、中膜平滑肌細胞遷入內膜等變化，促進動脈硬化的發生發展;③清晨血壓迅速升高，超過正常血壓波動范圍，破壞了血管自我調節能力，加劇靶器官的高負荷狀態，從而增加發生動脈硬化的危險度。

［1］ Hooi JD，Kester AD，Stoffers HE，et al.A symptomatic peripheral arterial occlusive disease predicted cardiovascularmorbidity and mortality in a 7－year follow－up study［J］.Clin Epidemiol，2004，57(3)：94－300.

［2］ Kaneda R，Kario K，Hoshide S，et al.Morning blood pressure hyper－reactivity is an independent predictor for hypertensive cardiac hypertrophy in a community－dwelling population［J］.Am Hypertens，2005，18(12 Pt 1)：1528－1533.

［3］ Weber MA，Fodera SM.Circadian variations in cardiovascular disease：chronotherapeutic approach as to the management of hypertension［J］.Rev Cardiovasc Med，2004，5：148－155.

［4］ Giles TD.Circadian rhythm of blood pressure and the relation to cardiovascular events［J］.Hypertens Suppl，2006，24(2)：S11－S16.

［5］ Kario K K.Morning surge and variability in blood pressure：a new therapeutic target［J］.Hypertension，2005，45(4)：485－486.