有創動脈壓在顱內動脈瘤夾閉術后的監測與護理

侯志艷 劉紅藝 尹君

顱內動脈瘤夾閉術后患者病情復雜，血壓變化快，術后有創血壓監測能夠準確反映患者的平均動脈血壓動態變化，及時對患者外周血管阻力、心肌收縮力、體內血容量等進行判定，采用相應搶救措施進行及時有效處理［1］。本文以2009年8月至2010年6月本院進行手術的89例顱內動脈瘤手術患者為研究對象，手術后48～72 h患者持續進行有創及無創血壓監測，根據記錄動態收縮壓、舒張壓及平均動脈壓數值結果進行調整控制降壓藥物劑量加強護理措施的配合，將血壓控制在合理范圍。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例89例，全部手術夾閉顱內動脈瘤。其中男61例，女18例;年齡50～74歲，平均年齡62.5歲。其中前交通動脈瘤67例，大腦中動脈瘤13例，后交通動脈瘤9例。術后血壓偏高54例，血壓低19例，患者從手術室回到ICU時均帶有橈動脈置管。持續有創動脈監測48～72 h。

1.2 方法 89例顱內動脈瘤夾閉手術結后全身麻醉未清醒患者帶氣管插管、橈動脈監測回到ICU，去枕平臥位8 h，在橈動脈置管延長管末端連接0.9%氯化鈉溶液500 ml+肝素納1支，鹽水瓶置加壓氣袋內。壓力傳感器置于腋中線第四水平與右心房同一水平面，監護儀調至校零點界面，同時三通開關調至傳感器與肝素鹽水，即可連續48～72 h監測動脈血壓。觀察監護儀屏幕上的壓力波形平滑、勻稱后進行動態血壓監測，加強護理措施。每1分鐘記錄動脈血壓記錄數據及時報告醫生。當患者病情穩定后監測改為30 min測量1次。

1.3 結果 89例顱內動脈瘤夾閉術后48～72 h患者持續使用有創血壓監測，依據血壓動態數值及時調整患者治療方案指導使用血管活性藥物的劑量、時間。控制患者血壓過高發生再出血、血壓過低腦灌注壓低發生腦血管痙攣等并發癥。89例患者術后血壓控制平穩，48～72 h拔除動脈置管，無1例患者出現顱內壓增高再出血、腦血管痙攣及動脈置管引起并發癥。

2 護理

2.1 監測動脈壓數據應保證準確有效。正確觀察動脈血壓波形，正常動脈血壓波形分為升支、降支、重搏波［2］，調整壓力傳感器，與右心房同一水平的高度，翻身體位變化時及時校零;監測過程使用濃度為5 U/ml的肝素液以2～3滴/min速度持續沖洗，以免血液凝固堵塞導管［3］。避免肝素入量過多引起患者凝血時間延長用0.9%氯化鈉溶液500 ml+肝素鈣1支連接延長管末端持續沖洗測壓管道。鹽水瓶置加壓氣袋內，加壓氣袋的壓力大于150 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，以防止血液在動脈測壓管內凝固，堵塞管道。24h更換肝素鹽水裝置。

2.2 穿刺上肢擺放功能位，保暖每隔2 h輕度按摩，減輕肢體腫脹疼痛;觀察穿刺上肢血液循環情況皮膚的顏色、溫度有無異常情況。發現波形異常或突然消失及時查找原因。立即檢查監測管道是否滲漏、打折、堵塞、脫出，同時在對側上肢監測無創血壓，監測血壓數值與病情表現不同時;有創與無創血壓同時監測結果進行對比，綜合分析病情。ABP與NBP度差異：當收縮壓≥120 mm Hg時，有創收縮壓高于無創收縮壓;當收縮壓90～120 mm Hg時，有創收縮壓與無創收縮壓無明顯差異;當收縮壓＜90 mm Hg時有創收縮壓低于無創收縮壓［4］。

2.3 降低感染風險。嚴格執行無菌技術操作，每24小時更換三通連接，發現血栓、血漬應及時抽取更換。保持橈動脈置管處干燥、清潔，每日1%碘酒、75%乙醇消毒穿刺部位2遍，無菌干棉簽擦干周圍皮膚，動脈置管處用雙層無菌貼膜覆蓋固定，更換貼膜標明換膜時間。病情穩定根據醫囑及時拔除測壓管，為預防感染避免發生血腫及假性動脈瘤，用無菌大棉球局部按壓3～5 min后，使用3M彈力繃帶纏繞2圈加壓固定，觀察局部情況。

2.4 監測抽取動脈血血氣分析，先消毒三通管口后連接干燥無菌注射器取血。將三通調至肝素鹽水與患者相通，抽取所需血量，后脈沖式沖洗管道;將三通開關調至患者與傳感器相通后重新校零。

2.5 交接班認真做好記錄，加強巡視觀察患者橈動脈置管處肢體活動情況，避免遠端肢體缺血，管道內發現血塊堵塞時應用肝素鹽水沖洗抽出，以防發生動脈栓塞。

2.6 觀察術側遠端手指的顏色、溫度、甲床血液循環情況，如有皮膚蒼白、發涼及有疼痛感等有缺血變化應及時拔管進行處理;密切觀察病情變化。防止動脈測壓管脫落如有躁動時應遵醫囑給予鎮靜劑，必要時用約束帶約束。患者應用血管擴張藥物藥物的劑量不同，如有創動脈血壓不穩定，血壓過低時，對藥物敏感的患者預先配好藥液，給藥時間準確，避免患者過低血壓狀態。

2.7 建立有創血壓監測表，每日護理人員記錄導管、血壓變化情況;每日體溫監測。醫生查房快速了解患者病情資料，制定治療護理方案。

3 討論

顱內動脈瘤夾閉術后的血壓控制是治愈康復的重要措施，及時準確有創血壓監測同時配合中心靜脈壓、尿量、血氣監測能全面掌握患者身體生理狀況的改變，能夠快速了解患者血壓變化引起腦灌注量改變，避免誘發腦血管痙攣。術后72 h內為合理的有創血壓監測時段，術后應嚴密觀察和控制血壓變化并給予及時治療及護理;以便制定合理治療方案，全面提高手術治療康復效果。有創血壓監測方式在操作過程中會受到來自測壓路徑通暢性、監測儀準確性、患者改變體位和體溫變化等因素的影響，所以在應用過程中應要求嚴格執行規范操作，使監測收縮壓平均動脈壓客觀準確，同時減少患者抽取動脈血做血氣分析時的痛苦。目前有創動脈血壓監測為顱內動脈瘤夾閉手術患者血壓血流動力學變化的提供重要監測數據，持續顯示患者的血壓變化的趨勢和規律，從波形特點了解心肌收縮力、心肌射血功能、心臟負荷、循環血量及心律變化［5］。直觀而準確觀察患者動態血壓變化，為手術前后的病情治療方案合理控制用藥和護理提供有效的科學依據，提高了救治成功率。血液黏稠度，血流動力學的變化，血管應激反應及麻醉藥物的應用等，都可能是造成有創血壓與無創血壓數值上的差異［6］。加強護理措施避免有創血壓監測可能引發的并發癥嚴格執行無菌操作，加強管道護理，密切觀察，置管期間無感染、動脈栓塞、出血等并發癥發生，使患者順利康復，減輕患者疼痛感及經濟負擔。所以在臨床顱內動脈瘤夾閉術后選擇持續有創動脈壓監測是更合理血壓監測方法，血壓監測結果更具有臨床價值。

1 馮旭.有創血壓監測在顱腦外傷患者手術過程中的應用分析.臨床研究，2012，1：22-23.

2 高曉蘭，胡長海.高血壓性腦出血再發生的危險因素分析.中華神經外科雜志，1999，15：154-155.

3 梁妮.有創血壓監測在腦動脈瘤夾閉手術中的應用與護理.右江民族學院學報，2011，5：737.

4 李莉，張萍，王蒨.重癥患者68例有創動脈血壓的監測及護理.中國誤診學雜志，2012，36：8977.

5 包長順.有創動脈壓監測在危重病人中的波形變化研究.內蒙古民族大學學報，2009，24：101-102.

6 宋穩丹.有創血壓與無創血壓在心臟手術后血壓監測方面的對比分析.吉林醫學，2011，9：5665.