糖尿病足臨床分析

蘇群 蒲建章 高賢榮

糖尿病足(diabetic foot，DF)是糖尿病的嚴重并發癥之一，發生潰瘍后可累及皮膚、骨與關節的各層組織，傷口難以愈合，嚴重者會截肢致殘甚至死亡。本文將我院收治的32例DF患者臨床資料總結分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 32例Ⅱ型DF患者，按Wagner分級，1級13例，2級6例，3級8例，4級3例，5級2例。男19例，女13例;平均年齡(53±11)歲，病程(10±3)年，血糖(15±4.6)mmol/L，糖化血糖蛋白(9.6±2.4)%。發生部位有足趾、足背、足跟、踝部、小腿等，兼有神經病變21例，視網膜病變9例，腎臟病變5例。本組均經下肢彩色多普勒(TCD)檢查，顯示患肢皆有不同程度動脈硬化，血流緩慢，多節段狹窄25例，下肢動脈血管閉塞4例。28例(87.5%)患者肌電圖檢查示運動和感覺神經傳導速度減慢。X線檢查：可發現骨質疏松或破壞、骨髓炎及骨關節病變等。

1.2 治療 (1)控制血糖：使空腹血糖控制在4.4～7 mmol/L，餐后2 h血糖控制在6～10 mmol/L。(2)控制感染：經驗用藥或根據藥敏結果選用抗生素，保證足量足療程。(3)創面局部處理：清潔創面去除濃液、結痂及壞死組織，深部潰瘍及有竇道者刮除表面壞死物質，充分引流，徹底清創，每天換藥1～2次，常規消毒后用0.9%氯化鈉溶液沖洗。(4)改善微循環：可選用丹參、丁咯地爾、川芎嗪注射液等。(5)營養神經：調血脂、抑制血小板聚集、促纖溶，控制糖尿病血管病變的發展。(6)截肢：病變進展快，感染明顯擴大，應及時采取截肢。

1.3 療效判斷標準［1］痊愈：麻木、疼痛緩解、潰瘍面結痂愈合。顯效：麻木、疼痛減輕潰瘍面滲出減少，創面縮小;下肢發黑皮膚變淺變淡。無效：麻木疼痛，潰瘍面與治療前變化不大。

2 結果

痊愈18例(56.25%)，顯效4例(25.00%)，無效3例(9.38%)，1例老年患者由于病史長，潰瘍面積大，行截肢手術。

3 討論

本組32例DF平均年齡(53±11)歲，病程(10±3)年，血糖(15±5)mmol/L，糖化血糖蛋白(9.6±2.4)%，主要是年齡大、病程長、血糖控制差的患者。據文獻報道，60%有潰瘍的糖尿病患者中存在單純外周神經病變，20%有局部缺血，20%存在外周神經病變和外周動脈病變［2］。本組肌電圖檢查發現28例(87.5%)存在周圍神經病變，患者運動和感覺神經傳導速度減慢約15% ～35%，TCD檢查25例(78.12%)顯示多節段狹窄，這提示DF多存在外周神經和外周動脈病變。

DF的治療目標是保留肢體、減少靜息痛、促進潰瘍愈合、改善生活質量，治療方法主要有藥物、手術、高壓氧等。藥物治療主要包括控制血糖、控制感染、營養神經、改善微循環，力爭重新恢復足部循環。血糖控制不良與DF發病密切相關，血糖達標是DF治療的前提，我們首選胰島素強化治療。高血糖下巨噬細胞的吞噬作用降低，極易并發細菌感染。選擇有效的抗菌素非常重要，無論創面大小與深度如何，入院后我們常規做細菌學培養+藥敏，根據藥敏選用抗生素，對于表淺組織的感染可給予局部清創和抗生素應用。糖尿病患者血黏度增高、血流緩慢，易發生微血栓引起微循環障礙，采用丹參、川芎嗪、丁咯地爾等活血化瘀、擴血管藥物有益于降低血液粘稠度、降低高凝狀態，改善和恢復足部循環。傳統的手術方法是股動脈一膝上或膝下動脈旁路移植下肢動脈旁路移植，效果理想但手術難度較大，國內只有少數醫院能夠開展［3］。隨著介入材料和技術的發展，介入成為治療DF的一個重要手段。足部病變剛開始時，即可給予血管介入治療，將閉塞的下肢血管(包括足背動脈等異常纖細的血管)全部打通，改善下肢血液供應。另外，高壓氧治療能增加人體氧含量，促進氧彌散，改善細胞氧供應，促使毛細血管迅速再生，微循環得到改善，同時還有助于減輕神經組織因缺血缺氧引起的充血水腫，對因高血糖長期損害而導致的組織缺氧與末梢神經病變有治療作用［4］。

Wagner級別高的DF患者療效一直不佳，往往需要截肢。近年來，隨著DF病因學研究的進展，藥物、手術介入以及高壓氧等多學科的聯合治療有望減少致殘率，不要輕率截肢。有的患者患肢雖然不愈合，但一些閉塞血管存在側枝循環，如果把局部潰瘍處理好，患肢可以最大程度保留;即使濕性壞疽且感染嚴重截肢不可避免，也應將感染控制后再行手術治療，盡量保留患者肢體的有效功能。

1 楊成會，于周.丁咯地爾聯合銀杏達莫治療糖尿病足療效觀察.現代醫藥衛生，2011，27：253.

2 趙郁松.糖尿病足52例臨床分析.黑龍江醫藥，2010，23：288.

3 谷涌泉.糖尿病足外科的治療方法及其選擇.臨床外科雜志，2009，17：304-305.

4 高家彥，嚴宗遜.高壓氧治療糖尿病足的臨床價值分析.臨床和實驗醫學雜志，2011，10：253.