3D-CTA在顱內動脈瘤診治中存在的問題

師維紅

顱內動脈瘤是常見的一種腦血管病，致死率和病殘率較高，早期診斷并處理動脈瘤是防止動脈瘤再次破裂出血的有效手段。我院自2010年6月至2011年11月收治了121例顱內動脈瘤破裂伴腦內血腫患者。現就診斷及治療體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2010年6月至2011年11月共收治蛛網膜下腔出血(SAH)患者121例。

1.2 方法 均首先采用8排或16排3D-CTA檢查確定顱內動脈瘤，對可疑動脈瘤行DSA檢查進一步確診。并對患者在3DCTA診治過程存在問題進一步深入研究并提出解決辦法。

2 結果

2.1 影像結果 121例蛛網膜出血患者，經3D-CTA檢查，確定顱內動脈瘤110例，共118個動脈瘤。其中多發動脈瘤6個，其余為單發。

2.2 動脈瘤形狀 囊狀動脈瘤91例，分葉狀動脈瘤2個，葫蘆狀動脈瘤9個，假性動脈瘤12個。梭性動脈瘤4個。

2.3 動脈瘤分布區域 前交通動脈瘤48例，后交通動脈瘤32個，大腦準動脈瘤18個，其他部位動脈瘤12個。其準小腦后下動脈瘤1個，眼動脈瘤1個，頸內動脈海綿竇段4個，胼周動脈瘤2個，大腦后動脈1個。

2.4 預后 其中2例外傷性蛛網膜出血患者，因并發顱內血腫及血管痙攣，首次CTA檢查動脈瘤顯示不清，經保守治療2周后，二次行CTA檢查確診胼周動脈瘤。4例蛛網膜出血患者經CTA+DSA檢查均無陽性發現出院，1例患者出院3個月后，二次蛛網膜下腔出血來院CTA檢查為后交通小動脈瘤漏診。5例蛛網膜下腔出血患者經CTA檢查為其它腦血管疾患。2例蛛網膜出血患者，將后交通動脈和脈絡膜前動脈，頸內動脈起始部圓錐誤認為陽性動脈瘤，后被否定。

110 例顱內動脈瘤行開顱動脈瘤夾閉術76例，其中2例動脈瘤行開顱手術，在動脈瘤附近發現另一個囊泡狀或泡狀動脈瘤，行動脈瘤夾閉+包裹術。2例因動脈瘤頸寬，粘連較重，分離困難行包裹術。其中1例較大動脈瘤夾閉后第2天在對側蛛網膜出血并腦內血腫，后經CTA檢查證實對側大腦準動脈M2段動脈瘤破裂出血。38例動脈瘤行介入彈簧圈栓塞(其中1例行支架+彈簧圈治療)。6例多發性動脈瘤4例行二次手術治療。

3 討論

多數SAH患者發病時伴有意識障礙，煩躁不安，急診CTA檢查時放射科醫師適當給患者鎮靜劑，以免檢查失敗。CTA檢查時使用對比劑要適當，大量應用對比劑會引起過敏反應，劑量小，腦血管顯示欠清。正確掌握掃描時間，對年齡小，體重輕，心臟功能好的患者，延遲掃描時間短，反之長些。對腦血管痙攣患者適當延長［1，2］。成像數據采集，盡量做到薄層多次切割，以顯示內部隱藏的病變組織。當切割組織厚度大于血管直徑時，由于容積效應，血管清晰度會顯著下降，所需病變組織——小動脈瘤會遺漏［1］。三維圖像處理及重建，需要較長時間，在圖像編輯過程中可能會出現偽影。正確掌握重建基本原則，利用平面、斜面剪輯方法，去除顱內非血管組織、顱骨、深靜脈血管影像干擾，保留待處理組織，從俯臥位、前后位、側位依次觀察逐條動脈血管，思維跟隨多方位多角度旋轉圖像進行適當調節圖像亮度及透明度找到動脈瘤，充分顯露瘤體瘤頸，觀察瘤體大小、形態、朝向及瘤頸寬度和長度，瘤頸與載瘤動脈關系，動脈瘤與顱骨關系，腦血管痙攣程度，血管鈣化范圍，瘤內血栓［3］。綜合應用MIP、SSD、VR、仿真血管內窺鏡成像技術，以不同角度獲得真實三維圖像［4］。

臨床若使用16排或8排CT機器進行3D-CTA檢查，圖像偽影減少，其真實性會加強。3D-CTA在顱內動脈瘤重建過程中可能出現假陰性或假陽性的情況。出現假陰性可能是由于：(1)動脈瘤過小，對直徑小于2 mm的動脈瘤顯示率很低，囊泡狀或泡狀微小動脈瘤發現率幾乎為零，多在手術過程中被發現。(2)由于血管痙攣、狹窄，動脈血管顯示不清，在血管痙攣期過后，動脈瘤再次被發現，本組2例外傷胼周動脈動脈瘤，由于透明隔血腫壓怕，胼周血管痙攣，動脈瘤顯示欠情楚，2周后重做CTA檢查，確診為多發性動脈瘤。(3)位于鞍旁，前后床突旁動脈瘤，顱底顱骨遮蓋易漏診［2，5-7］。(4)海綿竇動脈瘤易遺漏，其原因海綿竇動脈瘤很少引起SAH，往往在顱內其它部位動脈瘤破裂出血檢查時被發現。另外放射科醫師對海綿竇解剖不熟悉，在剔除顱骨過程中將海綿竇小動脈切除，出現假陰性。(5)當腦池內大量積血，顱底血管顯示欠清，小動脈瘤被漏診。出現假陽性的原因：誤將頸內動脈發出后交通動脈或脈絡膜前動脈起始部圓錐為動脈瘤。若多角度多方向旋轉圖像尋找其分支是從圓錐孤頂發出，還是由圓錐根部發出，若后者為動脈瘤，前者為圓錐［8］。

多發性動脈瘤容易被漏診，可能是由于下列因素引起：(1)放射科醫師在重建圖像時，沒按正常操作程序進行，僅注意顱底Willis環一級血管動脈瘤，對Willis環以遠二級血管缺乏細致觀查，造成該處動脈瘤遺漏。(2)重建中發現了1個動脈瘤，終止進一步全面尋找，遺漏其它動脈瘤。因顱內多發性動脈瘤多發生在雙側頸內動脈系統對稱部位，頸內動脈——后交通，前交通動脈處。除常見部位外，其它部位如大腦準動脈及椎基底動脈系統也可能有動脈瘤發生。(3)由于CT機型較落后，均小于8排，起窗值太小，對Willis環以遠二級血管動脈瘤信息丟失太多易漏診。若采用8排、16排、64排CT機型可能克服掃描遺漏。(4)位于載瘤動脈起始段較大動脈瘤，由于動脈優勢供應效應，其遠端血管痙攣變細，遠端小動脈瘤逸出CT閾值范圍而不顯示。

為了避免漏診及誤診，我們強調重建CTA圖像判定，應有經驗放射科及神經外科醫師共同完成做出顱內動脈瘤診斷，以利于神經外科醫師術前評估選擇方式，手術或介入。若進行手術治療，術前根據模擬手術入路，術中依據動脈瘤位置，找到載瘤動脈，分離暴露瘤頸，選擇合適動脈瘤夾，夾閉動脈瘤。

對于寬頸動脈瘤，梭狀動脈瘤，HUNT-HESS分級較高，有并發癥老年人動脈瘤，以及入路困難難以暴露后循環的動脈瘤，均適合介入治療;一般多發性動脈瘤，只有1個責任動脈瘤，不管采取何種治療方法，首先要處理責任動脈瘤，條件容許可處理多個動脈瘤;一次不能徹底處理的動脈瘤，術后使患者恢復后，選擇適當時機進行二次手術或介入。3D-CTA若發現載瘤動脈有硬化斑塊，管腔相對狹窄，同時動脈瘤頸有鈣化灶及動脈瘤附壁血栓。在選擇動脈瘤夾閉時易發生載瘤動脈血栓形成或閉塞，相當危險應提高警惕。對復雜、巨大動脈瘤，術前除做CTA檢查外，還必須做DSA檢查，以了解血流及代償情況［8］。例如，CTA不能估計Willis環之間各血管代償情況：若一側后交通動脈缺如，對側后交通直徑必須大于1 mm才能代償;若損傷，造成失代償。對大腦中動脈M1近段或分叉動脈瘤，一般動脈瘤大，而且分葉不規則動脈瘤為破裂，出血形成顳葉腦內血腫，一旦破入腦室易發生腦疝，甚至造成患者死亡。由于大腦準動脈解剖及病理特征，與Willis環前部其它不同，多數不適合介入血管內治療，需開顱直視下手術動脈瘤夾閉［9］。

除了解動脈瘤大小，形狀是否分葉，瘤頸寬窄，注意囊瘤有無穿支發出，及動脈分支壁并排共享一個瘤頸。若巨大復雜準動脈瘤囊瘤有血腫形成，術中先阻斷載瘤動脈，時間不應超過10 min，清除瘤內血栓后，行動脈瘤塑型術，多個動脈瘤夾夾閉。若仍處理困難，寧可殘留部分瘤頸保持載瘤動脈通暢，以免引起永久性神經損害［10］。

1 李曉兵，田建民，王培軍，等.多排螺旋CT腦血管容積顯示技術成像臨床應用.臨床發射科學雜志，2004，23：188.

2 關麗明，高思佳，曲海源，等.3D-SCTA對顱內動脈瘤的臨床應用價值.中國臨床醫學影像雜志，2000，11：4-6.

3 馮海龍，譚海斌，廖曉靈.顱內動脈瘤3D-CTA診斷效能的臨床研究.中華神經外科雜志，2003，19：245-248.

4 高旭光，趙紅輝，朱玉森.仿真三維CT血管內鏡成像對腦動脈瘤的診斷價值及臨床意義.卒中與神經疾病，2004，11：143-146.

5 趙德利，李進，張金玲，等.多排螺旋CT三維血管成像對顱內動脈瘤診斷價值的研究.臨床放射學雜志，2006，25：716-719.

6 孫懷宇，王鵬.胼周動脈創傷性動脈瘤的診斷與治療.中華神經外科雜志，2006，22：429-430.

7 李志云，黃光富，張天.顱內多發動脈瘤的微創外科治療.中華神經醫學雜志，2006，5：1154.

8 王義榮，方兵，朱先理，等.CT血管造影指導顱內破裂動脈瘤超早期手術.中華神經外科雜志，2007，23：409.

9 魏學忠，梁國標，馮里哲，等.腦動脈瘤夾閉術與栓塞術：竟爭還是互補? 中華神經外科雜志，2006，22：456.

10 Shin BG，Kim JS，Hong SC.Single-Stage，operation for bilateral middle cerebral artery aneurysms.JActa Neurochirurgica，2005，147：33-38.