急性心肌梗死經橈動脈冠狀動脈介入治療遠期療效分析

庾海清 鄧斌

急性心肌梗死為冠心病患者重要的死亡原因，急性心肌梗死的急診介入治療目前已經通過眾多臨床試驗被證明可以在早期，充分性、持續性地通開相關梗塞的血管，有效挽救患者瀕死的心肌，避免遠期左心室重構，進而有效降低病死率，改善患者的左心功能［1］。本文選取2007年1月至2009年12月250例在本院治療的急性心肌梗死患者，將經橈動脈冠狀動脈介入治療的126患者設為觀察組，將124例未經橈動脈冠狀動脈介入治療的患者設為對照組，比較2組遠期治療效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取250例在本院治療的急性心肌梗死患者，全部經本院臨床癥狀和心電圖表現以及血清酶學檢查，確診為急性心肌梗死，將經橈動脈冠狀動脈介入治療的126患者設為觀察組，將124例未經橈動脈冠狀動脈介入治療的患者設為對照組。其中觀察組男72例，女54例;年齡39～74歲，平均年齡(59±4)歲;并發高脂血癥14例，糖尿病9例，高血壓病12例。對照組男73例，女51例;年齡38～73歲，平均年齡(59±3)歲;并發高脂血癥13例，糖尿病10例，高血壓病11例。所有病例均已排除存在心源性休克和嚴重腎功能不全。2組患者在數量、性別比、年齡、并發癥等一般資料方面差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組：經橈動脈進行介入治療的患者，將手臂自然的外伸、外展放置在臂托上，將腕部墊起以方便進行穿刺。先常規對患者的肘關節以下的前臂、整個手掌進行消毒，并同時將腹股溝部進行消毒備用。鋪好無菌巾，在患者的橈動脈穿刺位置，局部使用濃度為2%的利多卡因進行麻醉，使用穿刺針在橈動脈進行穿刺。穿刺成功后放置6F的動脈鞘，并常規經鞘給予注入劑量為150μg的硝酸甘油以及劑量為5 000 U的肝素［2］。完成冠脈造影后，進行經皮冠狀動脈腔內成形術，在手術前追加劑量為5 000 U的肝素，全部選用6F鞘。手術后將導管拔出鞘管，在患者的穿刺部位上使用特制的橈動脈壓迫止血器進行固定，壓迫止血8～10 h。

1.2.2 對照組：給予股動脈穿刺后進行冠狀動脈內支架術治療，手術前常規使用肝素，術后4 h按照ACT測定結果常規拔除鞘管，使用彈力繃帶壓迫患者的穿刺部位6～8 h，右下肢制動24 h后，去除掉彈力繃帶［3］。

1.3 觀察項目 隨訪2年，觀察2組患者不良心血管事件發生率情況。

1.4 統計學分析 應用SPSS 17.0統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

隨訪2年，觀察組不良心血管事件發生35例，發生率27.78%;對照組不良心血管事件發生76例，發生率61.29%。2組患者不良心血管事件發生率差異有統計學意義(χ2=21.05，P ＜0.05)。

3 討論

選擇經橈動脈為入徑直接進行冠狀動脈的介入治療目前已經被證明要比經股動脈為入徑進行冠狀動脈介入治療具有臨床痛苦小、血管并發癥少、局部出血少、住院時間短、特別是手術后不需要停用肝素抗凝治療等臨床優點［4］。在急性心肌梗死患者進行冠狀動脈介入治療時，如果存在股動脈穿刺的禁忌或者穿刺上存在困難，使用橈動脈可以作為一個良好的穿刺替代部位。

對于急性心肌梗死的治療，給予早期、持久性、充分性的開通相關梗塞血管是治療的重點，進而挽救更多存活的心肌，以最大限度的縮小患者梗死面積，有效改善心功能和生活質量，也給急性心肌梗死患者的急診冠狀動脈的介入治療后的早期康復提供了重要的保障。在手術后如果患者的平臥時間過長，一些男性患者就會因為排尿姿勢受到了突然性的改變而不能適應，容易導致尿潴留的發生，同時加上術后緊張、煩躁、焦慮的不良情緒很容易導致膀胱括約肌的痙攣，加重排尿困難，可能出現監護室綜合征以及便秘的發生，患者會出現腰痛、體位性低血壓、無力綜合征等臨床癥狀，容易導致肺通氣功能減低，出現墜積性肺炎，也可能引起雙下肢深靜脈血栓形成，出現肺栓塞，嚴重影響患者恢復的信心［5］。選擇經橈動脈為入徑直接進行冠狀動脈的介入治療，可以縮短術后平臥時間，并且早期合理、有效的康復性訓練可以更好的增加幫助患者的心功能貯備，避免因為肌力的減退，影響患者術后生活質量，可以明顯改善急性心肌梗死患者的精神、心理狀態，恢復社會適應能力，更有利于患者的降壓、血脂控制、血糖控制等治療。增加患者冠狀動脈側的支循環開放，加大冠脈的直徑，進而有效改善心肌血液的灌注、分布［6］。通過術后早期的運動還可以減少患者兒茶酚胺水平，減少心肌耗氧量，更好的幫助患者康復。

以往研究認為，經橈動脈入路進行急診動脈介入治療可能會因為穿刺或者指引導管的到位困難而導致心肌梗死的再灌注，使治療失敗。通過本文研究兩種方法的效果無顯著性差異，并且經橈動脈冠動脈介入治療的遠期效果更為理想，可見經過臨床大量的橈動脈介入治療后整套治療方案，已經成型，臨床效果已經比較穩定。經臨床我們發現，經橈動脈冠狀動脈介入治療的主要顧慮是橈動脈比較細，會導致指引導管的到位困難并且支撐比較差，通過本研究發現，大多數的病例均可以獲得比較良好的指引導管支撐力，很少會影響到手術的進行。

通過臨床實踐，我們發現經股動脈冠狀動脈介入治療手術后，在壓迫中以及加壓包扎后，很容易出現迷走神經反射性低血壓和心動過緩，這些情況對于冠狀動脈介入術治療的心肌梗死患者是危險、嚴重的血管反應并發癥，而經橈動脈冠狀動脈介入術治療基本上無此反應，這也是經橈動脈冠狀動脈介入術的又一個臨床優點。另一方面，經橈動脈冠狀動脈介入術治療在一定程度上，還減少心肌梗死患者的住院時間以及費用，這也是臨床上越來越多的醫生推薦使用經橈動脈冠狀動脈介入術治療的原因。通過本組結果顯示，心肌梗死患者經橈動脈冠狀動脈介入治療的遠期效果要比經股動脈冠狀動脈介入治療的效果好。證明了在充分掌握經橈動脈冠狀動脈介入治療技術的前提下，對于血流動力學穩定的心肌梗死患者，使用兩種入徑的冠狀動脈介入治療的近期效果相似，經橈動脈冠動脈介入治療的遠期效果更為理想，并且有利于進行有效、安全的臨床抗凝治療，是治療急性心肌梗死的有效治療方法。

經橈動脈冠狀動脈介入治療，可有效延長動脈的開通時間，并且曲線長，手術者不容易掌握手術技術，在進行手術時，要注意細節性的問題。例如：建議使用有親水涂層，并且尖端柔軟的手術治療導絲［7］。一般常規選擇有親水涂層的導絲，可以避免因為反復的操作而出現延誤患者相關梗死血管開通的時間;在進行導絲推送的過程中，應該在全程透視下推送手術導絲，并且要輕柔的旋轉，緩慢的推送。

本文選取250例在本院治療的急性心肌梗死患者，將經橈動脈冠狀動脈介入治療的126患者設為觀察組，將124例經股動脈冠狀動脈介入治療的患者設為對照組。經隨訪2年，觀察組不良心血管事件發生35例，發生率27.78%;對照組良心血管事件發生76例，發生率61.29%。2組患者在不良心血管事件發生率上差異有統計學意義(χ2=21.05，P＜0.05)。可見，經橈動脈冠狀動脈介入治療對急性心肌梗死具有重要的臨床治療意義，具有良好的遠期臨床療效，值得臨床推廣使用。

1 萬鎮，范修才.急性心肌梗塞經橈動脈冠狀動脈介入治療遠期療效.心血管康復醫學雜志，2011，20：483-485.

2 趙新杰，王曉楠.不同治療措施對急性心肌梗死療效及衛生經濟學評價.醫學綜述，2012，18：945-947.

3 劉江生，陳曉春，楊菊賢.中國心肌梗塞康復程序參考方案(第四版試行稿).心血管康復醫學雜志，2006，15(增刊)：89-119.

4 丁嘉寶，潘杰鋒，崔騰斌，等.急性心肌梗死經橈動脈入徑冠狀動脈介入治療的臨床療效觀察.吉林醫學，2011，32：443-444.

5 魏盟，樊冰.國人經皮穿刺橈動脈冠狀動脈造影182例分析.臨床心血管病雜志，2000，16：348-351.

6 趙麗明，李寶昆，吳欣娟，等.應激性高血糖對急診經皮冠狀動脈介入治療患者心肌灌注的影響.河北醫藥，2011，33：1132-1134.

7 楊清，周玉杰，聶斌，等.經橈動脈冠狀動脈介入術后常規止血與器械止血臨床效果的對比研究.中華心血管病雜志，2010，38：720-723.