創傷性后顱窩血腫23例臨床分析

曹德乾，黃光富

(1.遵義醫學院，四川 遵義 563000;2.四川省醫學科學院·四川省人民醫院神經外科，四川 成都610072)

創傷性后顱窩血腫是一種特殊類型的顱內血腫，約占顱內血腫的2.6%～6.3%［1］。因其特殊的解剖結構，較易引起急性梗阻性腦積水及枕骨大孔疝，導致中樞性呼吸、循環衰竭，死亡率高達15%～25%［1］。2010年5月至2012年5月四川省人民醫院神經外科共收治外傷性后顱窩血腫23例，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男14例，女9例，年齡2～65歲，平均年齡32.4歲，其中14歲以下4例，60歲以上1例。致傷原因:車禍傷12例，墜落傷7例，打擊傷2例，跌傷2例。均為枕部或者枕頂部受力。入院后有頭痛、嘔吐18例，頸項強直12例，小腦共濟失調5例，雙側錐體束征陽性4例。按格拉斯哥昏迷評分:輕型(13～15分)9例，中型(8～12分)11例，重型(3～7分)3例。后顱窩血腫約5～36 ml，平均12 ml。19例均已在院外行顱腦CT檢查，后顱窩硬膜外血腫15例，硬膜下血腫2例，小腦挫傷伴血腫2例，合并腦積水1例。2例受傷后6小時入院檢查顱腦CT為后顱窩硬膜外血腫，2例入院時檢查陰性24小時復查CT為后顱窩硬膜外血腫。合并枕骨骨折18例。1例打擊傷另行顱腦MRI與顱腦CT檢查結果一致。

1.2 治療 手術治療18例，符合手術指證:①CT提示第四腦室、環池明顯受壓或/和合并有阻塞性腦積水;②頭痛、嘔吐等顱內壓增高癥狀進行性加重，甚至出現意識狀態突然變化;③保守治療失敗者;同時參考術前血腫量是否大于10 ml及術前格拉斯哥昏迷評分。手術均選用枕下正中入路，骨瓣開顱14例，枕下減壓4例，腦室穿刺引流4例，且均行腦室內置入探頭顱內壓監測。保守治療5例，予止血、脫水、營養等治療。

1.3 療效評定標準 傷后6月行格拉斯哥預后(GOS)分級［2］:I級(死亡)，II級(植物生存)，III級(重殘)，IV 級(中殘)，V 級(良好)。

2 結果

隨訪6～8月，23例患者中V級20例，植物生存1例，死亡2例。

3 討論

外傷性后顱窩血腫是臨床上特殊的顱腦損傷，危害巨大。顱腦CT可以準確顯示血腫部位、血腫量及第四腦室、環池等重要結構是否受壓，骨窗可以顯示骨折情況。對有后顱窩血腫的患者應密切觀察，如頭痛加重、意識狀態改變等，及時復查顱腦CT，了解血腫變化情況，為進一步治療提供依據。

本組單純硬膜外血腫患者手術效果好，1例小腦挫傷伴血腫患者同時伴有急性梗阻性腦積水，除了行小腦血腫清除、后顱窩減壓術外還需要行側腦室外引流術，接顱內壓監測。3例格拉斯哥昏迷評分小于8分，均側腦室外引流術并顱內壓監測。顱內壓監測有助于早期了解顱內傷情變化，指導臨床治療，特別是甘露醇的使用;每日腦脊液引流可降低顱內壓，特別是有小腦挫傷患者，待小腦水腫消退后拔除腦室外引流管。1例GOS II級患者，術前出現腦疝形成，經積極手術治療，術后患者瞳孔恢復，有自主呼吸，但患者睜眼昏迷狀態，復查顱腦CT未見新鮮出血及梗塞，后行MRI提示腦干有散在小梗塞灶。對于腦疝患者術中(特別是減壓后)、術后是否適當升高血壓，盡量減少供應腦干區域小血管閉塞，提高神經功能障礙的逆轉，減少病殘率，值得進一步探討。

外傷性后顱窩血腫預后受很多因素影響，包括:術前意識水平，GCS評分(GCS＜7分提示預后不好)，腦池和第四腦室的形狀，出現腦積水，其他系統或顱腔內損傷，診斷及時與否［3］。本組死亡2例，植物生存1例，余保守治療和手術治療均恢復良好。因此對于外傷性后顱窩血腫應高度重視，必要時及時復查CT，保守與手術治療應該動態觀察，達到個體化治療，才能改善患者預后。

［1］ 王忠誠.王忠誠神經外科學［M］.武漢:湖北科學技術出版社，2005:447.

［2］ 宋明浩，李志祥.重型顱腦損傷并發急性肺損傷及急性呼吸窘迫綜合征臨床分析［J］.實用醫院臨床雜志，2012，9(4):166 －167.

［3］ 勞夫特.急癥神經外科學［M］.第2版.龐琦，丁鋒，譯.濟南:山東科技出版社，2010:8，60.