人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理

周海燕，張玉艷，郜甜甜

人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)主要用于骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨壞死、肩袖關(guān)節(jié)病、關(guān)節(jié)囊縫合術(shù)后關(guān)節(jié)炎，包括全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)和半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。自法國(guó)醫(yī)生Pean于1894年實(shí)施第1例肩關(guān)節(jié)置換術(shù)以來，這項(xiàng)技術(shù)在外科領(lǐng)域取得了巨大發(fā)展［1］。2004年10月至2012年1月我科行人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)12例，均取得了良好的療效，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共12例，男7例，女5例;年齡56～78歲，平均69歲;左側(cè)4例，右側(cè)8例;半肩置換術(shù)2例，全肩置換術(shù)10例;肱骨遠(yuǎn)端陳舊性骨折伴脫位3例，陳舊性肱骨解剖頸骨折伴脫位4例，肩嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎5例。

1.2 手術(shù)方法

患者均采用全身麻醉方式，麻醉生效后，取仰臥位平臥手術(shù)床，患側(cè)肩部墊枕。全部采用骨水泥假體，經(jīng)胸大肌入路，取出肱骨頭，選擇大小合適的人工假體打入肱骨髓腔，復(fù)位肩關(guān)節(jié)，C臂機(jī)透視見人工假體位置滿意，生理鹽水沖洗切口，縫合關(guān)節(jié)囊、深筋膜、皮下及皮膚，患肢予吊帶固定。術(shù)中出血平均400～800 ml，術(shù)后10～12 d拆線。

2 結(jié)果

12例患者術(shù)后隨訪3個(gè)月至7年，所有患者切口均I期愈合，無脫位、感染和肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定出現(xiàn)。采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)［2］評(píng)估肩關(guān)節(jié)疼痛，本組術(shù)前疼痛評(píng)分為(7.2±1.1)分;術(shù)后1周疼痛明顯減輕，評(píng)分為(3.2±1.1)分;術(shù)后10周時(shí)握力已恢復(fù)到正常的75% ～85%;術(shù)后6個(gè)月肩部肌力達(dá)IV級(jí)以上。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

完善各種檢查，包括生化檢查、備血、X線檢查、備皮等。排除各種手術(shù)禁忌證，選擇適合患者規(guī)格的假體。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力，預(yù)防感冒。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 病情觀察 人工肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多。術(shù)后注意密切觀察患者血壓、脈搏、呼吸變化，術(shù)后24 h內(nèi)使用心電監(jiān)護(hù)儀嚴(yán)密監(jiān)測(cè);觀察傷口滲血情況、引流通暢情況，觀察引流液色、質(zhì)、量，24 h內(nèi)引流量少于50 ml的可拔管;觀察患肢皮膚顏色、溫度、腫脹情況和橈動(dòng)脈搏動(dòng)、手術(shù)側(cè)各指伸屈活動(dòng)情況，有無肢體麻木、感覺減退、活動(dòng)障礙等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。本組患者無切口感染、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。

3.2.2 疼痛護(hù)理 疼痛控制的滿意程度是醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理的重要標(biāo)準(zhǔn)之一［3］。在護(hù)理過程中，注意傾聽患者主訴，安慰患者，說明疼痛的原因。鼓勵(lì)患者白天多與陪護(hù)、病友交談，以聽音樂、看電視等方式分散注意力。本組有7例患者術(shù)后采用鎮(zhèn)痛泵止痛，止痛效果都較理想。有3例患者主訴夜間疼痛難以入睡，遵醫(yī)囑給予止痛劑止痛，以保證患者睡眠。在使用止痛劑止痛時(shí)應(yīng)注意觀察止痛效果和用藥后有無不良反應(yīng)。

3.2.3 預(yù)防并發(fā)癥 人工肩關(guān)節(jié)置換最常見的并發(fā)癥有假體松動(dòng)、盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)、肩袖損傷、假體周圍骨折、感染、三角肌廢用、異位骨化、神經(jīng)損傷［4］。護(hù)理方面注意:術(shù)后3周避免過度被動(dòng)運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致關(guān)節(jié)松動(dòng)、脫位;觀察傷口有無腫痛和體溫升高，術(shù)后3 d內(nèi)如體溫略有升高但不超過38℃，如體溫超過38.5℃應(yīng)注意是否有切口感染等。

3.2.4 術(shù)后體位 患者麻醉清醒前去枕平臥，術(shù)后6 h麻醉清醒后可取健側(cè)或半臥位。肩關(guān)節(jié)下垂、中立位(0°旋轉(zhuǎn))予吊帶固定，肘下墊枕適度抬高，以避免肩部的三角肌前側(cè)肌纖維過度緊張。翻身時(shí)盡量翻向健側(cè)，避免壓迫患肢。

3.2.5 功能鍛煉指導(dǎo) 人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的成功并不預(yù)示治療的全部成功，良好的術(shù)后功能鍛煉是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一。正確的早期康復(fù)指導(dǎo)及患者的積極配合，能使肩關(guān)節(jié)置換優(yōu)良率達(dá)90%。因此，要制定規(guī)范的康復(fù)計(jì)劃，由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)并協(xié)助患者完成康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后第1天:練習(xí)手指的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，開始步行練習(xí)。術(shù)后第2天:拔除留置的負(fù)壓引流管，更換使用三角巾懸吊固定，進(jìn)行鐘擺運(yùn)動(dòng)，開始肩關(guān)節(jié)助力主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。練習(xí)時(shí)先從前屈、外旋運(yùn)動(dòng)開始，然后逐漸增加伸展、內(nèi)旋、滑輪等運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。被動(dòng)外旋活動(dòng)以0°位(肩關(guān)節(jié)中立位)為限，當(dāng)前屈運(yùn)動(dòng)練習(xí)到能達(dá)到90°時(shí)進(jìn)行滑輪被動(dòng)操練以進(jìn)一步擴(kuò)大運(yùn)動(dòng)幅度。術(shù)后第7～10天:解除三角巾固定，開始主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，逐步加入等長(zhǎng)性肌力增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)。待被動(dòng)運(yùn)動(dòng)練習(xí)后活動(dòng)度恢復(fù)到接近正常時(shí)，開始肩關(guān)節(jié)的伸展綜合訓(xùn)練。術(shù)后3周:鑒于術(shù)中縱行切開后縫合的肩胛下肌腱已經(jīng)愈合，允許進(jìn)行＞0°位的被動(dòng)外旋運(yùn)動(dòng)。如果沒有特殊情況發(fā)生，通常在術(shù)后第2～3周時(shí)，要求肩關(guān)節(jié)能夠達(dá)到被動(dòng)前屈140°，被動(dòng)外旋40°。使用制約式雙球型假體者，術(shù)后3 d即可進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng);同時(shí)接受旋轉(zhuǎn)袖修補(bǔ)或大、小結(jié)節(jié)固定手術(shù)的，術(shù)后需外展支架固定，主動(dòng)鍛煉推遲。全肩置換術(shù)后不宜過早進(jìn)行鐘擺運(yùn)動(dòng)，宜先進(jìn)行肩部肌肉訓(xùn)練。在協(xié)助患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉時(shí)應(yīng)避免暴力性動(dòng)作，對(duì)要求功能進(jìn)步過于急躁的患者，則應(yīng)說明鍛煉的漸進(jìn)性和長(zhǎng)期性，防止過度鍛煉造成不良影響［5］。

3.3 心理護(hù)理

12例患者普遍存在緊張、焦慮、恐懼情緒。產(chǎn)生這些心理問題的原因主要是術(shù)前擔(dān)心手術(shù)成功率和愈后，術(shù)中對(duì)手術(shù)室環(huán)境感到陌生，手術(shù)后疼痛、不適。因此，心理護(hù)理必須貫穿于整個(gè)護(hù)理過程。術(shù)前跟患者講解手術(shù)方法和術(shù)后能達(dá)到的效果，手術(shù)中可放些輕音樂緩解患者的緊張狀態(tài)，術(shù)后鼓勵(lì)患者親友、同事探視和陪伴，提供良好的社會(huì)支持。

3.4 出院指導(dǎo)

出院前進(jìn)行健康宣教，讓患者增強(qiáng)功能鍛煉的依從性。患者必須清楚地知道，最終療效完全取決于是否堅(jiān)持了功能鍛煉計(jì)劃，直至術(shù)后18～24個(gè)月，肩關(guān)節(jié)才可能達(dá)到最大限度的功能恢復(fù)。鼓勵(lì)患者在日常生活中使用患肢，發(fā)揮患肢功能，早、中期可用患肢端碗、夾菜、刷牙、系腰帶等，逐步達(dá)到生活自理。囑患者出院3個(gè)月來院復(fù)查X線片，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就診。

4 小結(jié)

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)主要為患者解除肩關(guān)節(jié)疼痛，恢復(fù)其功能，穩(wěn)定關(guān)節(jié)［6］。關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能康復(fù)水平除取決于醫(yī)生精確的重建技術(shù)和患者自身?xiàng)l件外，精心的護(hù)理措施，術(shù)后持之以恒、規(guī)范的肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉是人工肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療各種肩關(guān)節(jié)疾病獲得滿意療效的重要保證。

［1］ 王強(qiáng)，曹力.肩關(guān)節(jié)置換術(shù)研究進(jìn)展.國(guó)際骨科學(xué)雜志［J］，2008，29(4):239.

［2］ 杜克，王守志.骨科護(hù)理學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:330.

［3］ 陰瑞.術(shù)后疼痛護(hù)理評(píng)估和控制對(duì)策［J］.實(shí)用醫(yī)技雜志，2006，13(12):2153-2154.

［4］ 段滿生.人工全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2001，8(12):1202.

［5］ 李春青，寧德花.護(hù)理干預(yù)對(duì)人工全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的影響［J］.齊魯護(hù)理雜志，2009，15(8):109.

［6］ 呂厚山.人工關(guān)節(jié)外科學(xué)［M］.北京:科學(xué)技術(shù)出版社，1998，436-463.