1例PICC導管破損修復后斷裂入體內的急救與護理

顧菊鳳 劉瓊潔 何金葉 蔣煒霞 王南瑤

隨著靜療知識的普及和深入，PICC置管作為一門護理技術，近年來在國內大醫院臨床上被廣泛應用。PICC優點是操作方便安全，可減輕患者反復靜脈穿刺的痛苦，為需要長期輸液及輸注刺激性藥物的患者提供靜脈通道［1］。如果導管使用和維護宣教不當會出現局部感染、導管堵塞、機械性靜脈炎及導管破損等并發癥，導管斷裂雖不常見，但斷后隨著血流進入右心房，隨時有可能發生肺動脈栓塞、心律失常等危急情況，若搶救措施不力，可危及患者生命［2］。我科有1例PICC導管留置第108天時破損，予以修剪更換連接器使用38 d后在輸液時突發斷裂入體內，及時通過手術切開靜脈，完整取出導管。現將急救處理與護理方法報道如下。

1 病例介紹

患者，男，62歲，身高165 cm，因胃癌術后6年多處轉移于2011年2月21日入院，2月24日由持有PICC資格證的護士行PICC置管(為4 F三向瓣膜式單腔導管，長60 cm)，于右肘橫紋下2 cm正中靜脈穿刺，穿刺過程順利，置入47 cm，外留4 cm，測臂圍25 cm。X線片提示導管頭端位于右側胸后肋第7～8肋即右心房入口處。之后予靜脈化療4周期。期間按PICC護理要求定期維護。6月9日患者以食管氣管瘺入院進一步治療，入院時PICC管在位通暢，給予禁食，腸外營養支持，抗感染等對癥治療。6月11日上午責任護士在為其輸液前沖管時發現連接器處有漏液，立即報告護士長由置管護士在無菌操作下予以剪掉受損殘端，重新更換連接器和無菌敷貼，內留44 cm，外留4 cm。術后導管通暢，復查胸片確認導管頭端位于右側胸后肋第5～6肋即上腔靜脈入口處，并仔細檢查導管處于完整狀態。期間一直正常輸液。7月19日13:20患者在正常輸液過程中突然發現右上肢PICC導管貼膜處僅見一接頭看不見導管，家屬急呼值班護士，值班護士查看右上肢置管處見減壓套筒連接器在貼膜內，已不見導管。患者無主訴胸憋、心悸等不適，護士立即安撫患者及家屬，囑患者絕對臥床休息，置管側肢體制動并用止血帶扎于近心端，立即匯報醫師、科主任及護士長，由科主任及護士長統一指揮搶救，聯系床邊X線片定位PICC導管位置，同時聯系血管介入外科急會診，結果床邊X線片示PICC斷端位于右上肢肘上2 cm處，血管外科會診建議立即手術切開，取出導管。與家屬商議，家屬同意，準備手術。患者神志清醒，生命體征正常。于15:45護送入手術室，予以常規消毒右上臂，鋪無菌單，取2%鹽酸利多卡因5 ml，右上臂前側局麻后，取PICC導管路徑處皮膚縱行切口長約3 cm，逐層分離皮下組織，找到頭靜脈，縱行切開血管，暴露PICC導管，取出PICC導管后，用血管縫線縫合頭靜脈，逐層縫合手術切口，無菌紗布包扎切口。15:50術畢，患者安返病房，讓患者家屬看清取出的完整導管，測量生命體征平穩，患者及家屬情緒穩定，切口予術后第12天拆線，患者及家屬滿意。

2 急救與護理

2.1 急救處理

2.1.1 上報搶救小組，啟動應急預案。發現PICC斷裂后，當班護士立即匯報醫師、科主任及護士長，由科主任及護士長統一指揮搶救。

2.1.2 患肢制動，防止導管游離。立即告知患者絕對臥床，右上肢制動，迅速采用止血帶于右上肢近心端扎緊，阻礙血液回流，減緩殘留管道移動，防止其向心臟游離。止血帶每間隔20～30 min放松1次，每次放松30 s，導管穿刺點處給予無菌紗布按壓。

2.1.3 X線片、血管B超定位。電話聯系床邊攝片，判斷殘留導管位置以便進行進一步急救。此例患者體外斷裂在減壓套筒處，連接處完整，體內應留有46 cm，X線片提示導管尖端位于上腔靜脈，血管B超示斷端在右肘橫紋上2 cm處。

2.1.4 院內急會診血管介入科。介入法進行血管內異物抓捕是處理PICC體內導管斷裂安全、快捷、有效的治療方法，創傷小、操作簡便［3］。血管介入科主任會診后通知DSA及手術室做好相關準備工作，備好抓捕器。

2.2 導管取出前的護理

2.2.1 心理護理。因突發斷管，患者、家屬存有恐慌，護士長、責任護士陪在床旁，應多與患者交談，采用通俗易懂的語言給予解答。我科自2006年開展PICC置管至今，穿刺已有近千例，還沒有出現過斷管現象，部分醫務人員也有失態，告知他們定要保持鎮靜心態，動作有條不紊，讓患者有安全感和信任感。

2.2.2 病情觀察。專人守護，隨時觀察患者意識、生命體征，有無胸悶、心悸情況，環扎止血帶時記好開始時間，止血帶使用時間最長不超過1 h，定期松止血帶，以免發生血管危象［4］。隨時觀察患者右上肢末梢血循環情況，觀察止血帶環扎平面以下皮膚顏色、橈動脈搏動及感覺有無異常、肢體末端腫脹情況。

2.2.3 導管評估。查看導管維護記錄，測算導管體內長度。2月24日置管時置入47 cm，外留4 cm，6月11日修復后內留44 cm，外留4 cm。現在斷裂在減壓套筒處，連接處完整，體內應留有46 cm。

2.2.4 用物準備。建立靜脈通道，維持輸液;備好氧氣袋及簡易呼吸器等急救物品，確定手術后由醫師、護士共同護送患者入手術室。

2.2.5 做好記錄。及時記錄導管斷裂時間，導管長度，處理措施，病情動態。

2.3 導管取出后的護理

2.3.1 心理護理。介入科醫師保留術中取出的導管，檢查導管完整性，長度有46 cm，與測算一致。告知患者及家屬手術已成功取出導管，并讓他們確認導管完整性，消除其任何疑慮和不安。

2.3.2 病情觀察。心電監測心率、心律、血壓;觀察術側肢體有無疼痛、麻木;觀察切口有無出血、血腫。

2.3.3 切口處理。切口無菌紗布包扎，繃帶加壓。24 h后換藥，經積極處理，術后血管恢復良好，切口愈合良好，未出現出血、感染等并發癥，活動無障礙。切口予術后第12天拆線，患者及家屬滿意。

3 斷管原因及相關防范措施

文獻報道［5］，有 0.67% ～3.5%PICC 患者發生斷裂，報道發生率不一，斷裂部位不同，斷裂程度不一。我們科室在事件發生的第2天就組織討論，分析斷管原因及相關防范措施。

3.1 PICC 導管因素

3.1.1 PICC導管是非常柔軟的高級硅膠管，理論上能夠在體內留置1年。但PICC連接器處是金屬柄，在肘關節活動時，柔軟的硅膠管經常受磨損，而且在屈肘活動中此部位容易折曲。

3.1.2 PICC導管包裝盒內有一白色固定翼，臨床上患者在使用一段時間后一般會取下，因沒有單獨包裝的可以應用，導管沒有白色固定翼就容易進入體內。

3.2 護士因素

3.2.1 我們科室導管維護使用3 M換藥包，3 M換藥包中有3根酒精棉棒，如果在除黏膠時酒精碰及導管可使導管脆性增加，加速導管老化，增加導管斷裂的危險。應加強專科知識培訓，讓所有護理人員掌握正確使用3 M換藥包的方法。

3.2.2 本病例從置管至斷管共留置146 d，追溯置管期間的治療，有小劑量(＜5 ml)用藥靜脈推注史，部分護士會使用5 ml注射器，這與PICC導管嚴禁使用10 ml以下注射器是相駁的，5 ml注射器壓力大也會導致斷管危險。這說明在臨床上要加強標準、制度的執行力，要有監管措施。

3.3 患者因素 本病例中導管留置108 d時出現漏液，裂縫在減壓套筒處，予以更換連接器，在其后38 d發生斷管，位置還是在減壓套筒處。據護士反映，患者習慣將右手枕在頭下，勸說多次無效，這種姿勢常使金屬柄磨損導管。所以對臨床上依從性較差的患者，應加強健康宣教，并取得家屬的配合，嚴防導管斷裂的發生。

4 體會

本病例搶救及時，無嚴重后果發生，患者及家屬滿意，這與醫院科室組織制度健全、應急預案處理流程的快速啟動、患者的知情同意、多科團隊協助是密不可分的。因此在今后PICC導管留置期間一定要嚴密觀察局部情況，確保早發現早處理異常情況，避免造成嚴重后果。

［1］ Amerasekera SS，Jones CM，Patel R，et al.Imaging of the complications of peripherally inserted central venous catheters［J］.Clin Radiol，2009，64(8):832 －840.

［2］ 檀紅艷，胡素靜，陳 萍.1例鎖骨下靜脈導管斷裂患者的搶救及體會［J］.中國實用護理雜志，2007，23(3A):46－47.

［3］ 張文娟，余國政，戴 強，等.中心靜脈導管斷裂的血管內介入處置方法［J］.現代腫瘤醫學，2009，17(9):1822－1823.

［4］ 金至先.止血帶應用致下肢術后血管危象的治療分析［J］.浙江創傷外科，2009，14(5):489.

［5］ 李艷紅，張海英，陳小瓊，等.PICC導管斷裂的處理與預防［J］.中華護理雜志，2008，43(12):1109 －1110.