食管癌術后護理新進展

周玉玲

我國是世界上食管癌高發地區之一，有明顯的地域差異，手術是食管癌治療的首要選擇。1913年，世界上第1例食管癌切除手術成功實施，在我國第1例食管癌手術于1940年由吳英愷教授完成。經過多年的不斷進步，食管癌外科治療在手術切除率、手術并發癥或死亡率方面均取得了理想的效果［1］。食管癌外科護理隨著外科治療的不斷進步而發展，現將其護理進展綜述如下。

1 胃管置入方法

1.1 飲水法 患者取坐位或半臥位，插胃管前，口里含適量溫開水(約20 ml)，當胃管過鼻腔有落空感后，指導患者將口中的溫開水分次咽下，隨患者的吞咽動作順勢下插至合適長度［2］。此方法操作簡單，易于掌握，還能準確判斷胃管是否插入胃內［3］。

1.2 快速法 當胃管插入10～12 cm達咽部時，不做吞咽動作，憋住氣，術者快速將胃管送入胃內，此法不做吞咽動作，可避免術者插管與患者吞咽動作不協調造成的進管困難［4］。

1.3 緩慢法 與護士配合較好的患者宜用此法，因插管速度慢，用力小，吞咽動作與操作送管動作易于配合一致，更能體現人性化服務。

1.4 利多卡因膠漿法 付桂珍等［5］報道，用利多卡因膠漿代替石蠟油作為潤滑劑，在胃管通過咽喉部時，對神經起到麻醉作用，可大大減輕患者的痛苦。

2 胃管固定方法

2.1 傳統胃管固定法 用兩條醫用膠布交叉固定，應用膠布的黏性來固定胃管，其黏性易受氣候、時間、患者的活動度、胃管的清潔度等因素的影響，易導致胃管脫落［6］。

2.2 改進的固定方法

2.2.1 寬膠布鼻貼固定法 張海敏等［7］的蝶形固定法，選擇大小合適的膠布，剪成蝶形，用蝶形膠布的一端粘貼于鼻翼，中間及另一端的膠布縱行固定于胃管。葉向紅等［8］取7 cm×3 cm的抗過敏透氣彈性膠布，延縱向正中剪開4 cm，修邊至美觀，未剪開的一端粘貼固定于整個鼻部，剪開的兩條沿胃管在鼻孔處分別按順時針及逆時針方向螺旋形纏繞數圈固定。兩種寬膠布鼻貼固定法中，葉向紅等胃管分叉交織固定法因其美觀更能被患者接受。

2.2.2 系帶法 董桂平［9］用棉細繩，打一個活結，套在胃管近鼻前，系帶繞顱后打結固定。莫衛華［10］對系帶法加以改良，將棉繩穿入兩條小膠管中，中間系在胃管上，插入胃管后將棉繩向后拉緊，經過兩耳上緣，在枕后或耳后打結固定。

2.2.3 通氣膠帶固定法 我科多使用3 M微孔通氣膠帶，采用T型、Y型或工型固定，具有簡單、方便、牢固、美觀、舒適的優點。

2.3 改進后的固定方法與傳統方法比較 縱向比較:改進后的固定方法在牢固性、舒適性上都優于傳統方法。橫向比較:系帶法在牢固性、舒適性上均不如寬膠布鼻貼固定法，但改良后的系帶法即棉繩膠管法其舒適性較系帶法得到了改善，適用于對寬膠布過敏的病人。

3 腸內營養支持

只要提供不低于總熱卡20%的腸內營養，就可避免腸道屏障功能的破壞與腸道菌群移位［11］。(1)能量的計算。依據BEE公式計算，計算結果乘以1.25［12］。腸內營養不足部分由靜脈途徑補充。(2)營養管的位置。由術者在術中直接將營養管置放于曲氏韌帶以下15～20 cm或遠端吻合口以遠30 cm［13］。(3)營養液選用瑞素、能全力、安素粉、自制勻漿膳等。(4)營養液開始時間。小腸的蠕動、消化、吸收功能在術后6 h即恢復正常［14］，是早期開始小腸內營養支持的理論依據。有報道［15］術后6～8 h鼻飼開始，第5天經口進流質飲食，第7天改半流質飲食。一般是術后20～24 h開始腸內營養。開始速度宜慢，滴速為20～40滴/h，逐漸增加滴速至患者所能耐受量，但最快滴速不超過125 ml/h［16］。(5)營養液溫度控制在37～40℃。(6)正確體位。半臥位，床頭角度≥30°［14］。(7)預防堵管。間斷推注營養液者前后都要用20 ml溫開水沖洗管道，連續滴入者每隔4 h用20 ml溫開水沖洗1次，預防堵管。每次給予營養液前應檢查胃潴留情況，胃內殘留量＞100 ml，應暫停2～8 h，并給予胃動力藥，增加胃腸蠕動［16］。(8)營養液的保存。營養液應遵循無菌原則配置，使用的無菌容器和管道，每天更換。配好的制劑室溫下保存不超過 8 h，4℃冰箱保存不超過 24 h［14］。

4 術后常見并發癥的護理

4.1 心律失常 王建立［17］報道食管癌術后心律失常發生率為38.9%。

4.1.1 發生心律失常的常見原因 (1)低氧血癥。有文獻報道［18］，當氧飽和度＜90%，誘發竇性心動過速、心房顫動、室上性心動過速。(2)與手術時間和術后時間有關。手術后1～2 d，患者血中腎上腺素及去甲腎上腺素水平較前提高，使心肌自律性和應激性增高，術后1～2 d最易發生心律失常。麻醉及手術時間過長是術后易發生心律失常的高危因素。(3)年齡和基礎心臟疾病。年齡＞60歲以上發生心律失常明顯增加［19，20］。(4)電解質紊亂。術中失血、術后禁食等均可導致低血鉀及低血鎂。輸入過多庫血，可導致高血鉀的發生。(5)神經內分泌系統紊亂。由于手術創傷大、手術操作直接刺激及迷走神經切斷造成交感神經功能亢進，加上術后疼痛、焦慮導致交感神經緊張性增高，釋放大量的兒茶酚胺，可導致嚴重的心律失常。

4.1.2 心律失常的護理干預 (1)密切觀察心電監測的變化。護士應掌握心電圖的相關知識，認真仔細觀察心電圖的變化，積極預見可能發生的心律失常，盡早發現其原因及誘因，做到早發現、早治療。觀察心率失常有無合并心功能不全、低血壓、發熱等誘因非常重要。快速房顫、陣發性室上速是較嚴重的心律失常，應用洋地黃治療時應密切觀察心率變化。在處理心律失常的同時積極找出原因進行處理，防止病情發展。(2)維持水、電解質平衡。對年老體弱、有心肺基礎病、手術時間長的患者，液體應24 h均衡輸入，注意尿量，保持出入平衡，及時補充鉀、鎂等電解質。(3)糾正低氧血癥。全麻及血壓平穩后改半臥位，定時扶病人坐起、拍背，鼓勵有效的咳嗽、咳痰，根據血氧飽和度、血氣分析，調整吸入氧濃度。對不能有效咳痰者，可纖維支氣管鏡吸痰，必要時行氣管切開、呼吸機輔助呼吸。(4)心理護理。了解患者的心理需要，鼓勵家屬給患者提供更多的親情、照顧。(5)飲食。食管－胃吻合后，胃被拉入胸腔，使心肺受壓，故應少量多餐。預防胃膨脹后壓迫心臟導致的心律失常［21］。

4.2 呼吸衰竭

4.2.1 發生呼吸衰竭的常見原因 (1)老年病人的肺功能低下。(2)開胸手術破壞了胸廓的完整性，肋間肌和膈肌的切開，使肺的通氣泵使用嚴重受損。(3)術中對肺較長時間的擠壓、牽拉所造成的損傷。(4)術后迷走神經功能亢進，引起氣管、支氣管黏膜腺體分泌增多。(5)切口疼痛、虛弱無力致咳嗽無力［21］。

4.2.2 機械通氣的護理 (1)加強呼吸道管理，保持呼吸道通暢。鼓勵或協助患者及時排出呼吸道分泌物，吸痰前給純氧2～3 min，吸痰時動作要輕柔、旋轉、上提，避免上下抽吸。吸痰管插入的長度要超過外套管的1/3，便于吸凈氣管內的分泌物。每次吸痰不超過15 s，吸痰后再給純氧2～3 min，使患者血氧飽和度迅速回升。做好氣道濕化，呼吸機加溫32～35℃，持續氣管內滴入濕化液250 ml/d。(2)呼吸機參數的設置與調整。根據病情設置呼吸模式，自主呼吸消失、嚴重人機對抗者，選用A/C模式，其余選用SIMV﹢PEEP。呼吸機參數:呼吸衰竭早期，氧濃度100%，缺氧糾正后逐漸降到60%，潮氣量6～10 ml/kg，呼吸頻率14～20次/min，吸呼比為1:1.5～1:2.5，PEEP 一般為5～10 cmH2O，不得超過15 cmH2O。根據血氣分析結果，調整參數。長時間機械通氣患者撤機困難加大，撤機的成功率降低，病死率高。(3)設置呼吸機報警上下限，及時正確處理呼吸機報警。氣道壓過高報警原因是痰液阻塞、管道積水、人機對抗、管道打折、扭曲。氣道壓過低報警原因是氣囊漏氣、管道脫落。(4)加強營養支持、嚴格無菌操作，積極治療肺部感染。做好護患溝通，減少醫療糾紛。

4.3 吻合口瘺

4.3.1 發生吻合口瘺的原因 吻合口瘺是術后最嚴重、最主要的并發癥之一，特別是胸內吻合口瘺，國內文獻報道死亡率高達35.7% ～50%［22］。發生吻合口瘺的原因主要與手術技巧有關，其次是吻合口周圍感染、低蛋白血癥、進食不當等［23］。

4.3.2 吻合口瘺治療 根據吻合口瘺發生的時間、部位、瘺口大小及全身情況，采取手術修補瘺口、保守治療、介入治療。保守治療有二管法、三管法［24］、新三管法［25］。介入治療放置食管支架、改良帶膜支架置入治療食管癌術后胸內吻合口瘺。

4.3.3 護理干預 (1)密切觀察病情變化。盡早發現吻合口瘺的癥狀，重視患者的主訴。及時評價治療護理的有效性。應注意體溫的變化及患者的精神狀態。當患者出現體溫升高、精神萎靡、胸腔引流出黃色渾濁液體或患者主訴胸腔疼痛時應高度懷疑吻合口瘺的發生。(2)保持引流管在位通暢，減輕全身中毒癥狀。新三管法方便、實用，患者痛苦小、費用低。在透視下經鼻置入的空腸營養管、瘺管引流管應立即貼好標識，以免混淆，因為兩管的功用完全不同，空腸營養管用來給予營養，而瘺管引流管則用來沖洗膿腔。每班交接外露長度。瘺管引流管用生理鹽水500 ml+慶大霉素8萬U+0.5%滅滴靈250～500 ml緩慢沖洗，觀察胃腸減壓、胸管引流液的色、質、量。及時調整瘺管引流管的位置，使其下端始終位于膿腔的下壁，逐漸外撤導管，直至膿腔閉合將引流管完全拔出。(3)營養支持。根據實驗室檢查結果，及時補充白蛋白、新鮮血液。空腸營養管鼻飼時一是要保持餐具的清潔、溫度在40℃左右，逐漸增加量;二是注意腸道耐受情況，每日檢測1次血糖、電解質。(4)抗感染治療。選用2～3種敏感抗生素控制感染，根據藥物的半衰期準確給藥，注意副作用、不良反應、機會性感染。(5)基礎護理。手術創傷、感染、高熱等均可導致患者免疫力的下降，應做好口腔護理、床上洗頭、床上擦浴，提高舒適度。采取有效措施，預防壓瘡的發生。保持口腔里的正常菌群和酸堿度，消除異味感。總之通過積極的抗感染、充分引流、高營養支持、糾正水電解質平衡等治療或對適合條件的胸內吻合口進行手術修補，都是降低病死率、挽救患者生命的有效方法。

5 微創手術治療食管癌護理

胸腹腔鏡下行食管癌根治術是借助高清晰度電視顯像系統，經胸、腹壁微小切口完成胸腹腔內各種操作的一種微創手術方法，具有疼痛輕、創傷小，離床活動時間早、胃腸道恢復時間快、術后平均住院日短等優點［26，27］。

5.1 呼吸道、腸道準備 常規護理與開胸手術相同，但手術準備皮膚范圍更大，頭頸部、右側胸部，過對側腋前線后過背正中線，包括兩側腋下。對臍部有特別的要求即徹底清除臍內污垢，對淺型較清潔的臍孔予松節油棉棒、酒精棉棒擦拭清潔，對于深型臍孔污垢較多者，石蠟油棉球浸泡10 min，污垢軟化后用松節油棉棒、酒精棉棒清除。

5.2 胸腹腔鏡手術的并發癥 (1)皮下氣腫。出現廣泛的皮下氣腫，患者取半臥位，如輕度可用雙手輕壓皮膚，并將皮下氣體引向引流管切口處以助氣體排出，嚴重者，行皮下穿刺排氣。(2)內臟損傷。術中不易發現，術后多表現腹膜炎癥狀。(3)穿刺孔出血。無需特殊處理，向患者耐心解釋，及時換藥，1～2 d即可消失。(4)高碳酸血癥。確保吸氧通暢，延長吸氧時間，促進CO2排出。(5)肩頸部疼痛、腹脹。采取頭高腳低位，臀部高于胸部，使殘留的CO2移向下半身，緩解肩頸部疼痛，術后多活動。(6)肺泡漏氣。輕的不需處理，重者需再次手術治療。(7)靜脈血栓。發生時間為3 d左右，禁止下肢靜脈補液，正確活動雙下肢。

6 是否留置胃腸減壓管

食管癌術后是否常規預防性放置胃腸減壓管一直存在爭議，傳統觀念認為，應常規放置胃腸減壓管吸出過多胃液，減少胃液腐蝕吻合口，降低吻合口瘺發生率。郭慶鳳等［15］研究33例食管癌術后患者均未放置胃管并早期給予腸內營養，切口感染、肺部感染、吻合口瘺等并發癥發生率沒有增加。說明食管癌患者術后不留置胃腸減壓管是安全可行的［15］。是否留置胃腸減壓管還沒有最后的定論，需要大規模的不同人種間的隨機對照試驗來得出結論。

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