彈性髓內釘治療兒童股骨干骨折的護理體會

李麗娥，張志凌

(中國人民解放軍第425醫院麻醉科，海南 三亞 572008)

股骨干骨折在兒童骨折約占1.6%，以往多采用石膏固定、牽引復位等保守治療，這些治療方法簡單，費用低，但患兒所承受的痛苦較大，住院時間長，并發癥多，因此近年來越來越多的骨科醫生開始采用手術治療。彈性髓內釘(ESIN)是治療兒童股骨干骨折的有效方法，在提供良好固定的同時，具有創傷小、恢復快、住院時間短、滿意度高的優點。我科2010年l月至2012年6月收治的32例兒童股骨干骨折患者接受彈性髓內釘固定治療，取得了滿意的臨床效果。現將圍術期護理體會報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例，其中男性18例，女性14例，年齡6～12歲(平均7.8歲)。左側11例，右側21例；車禍傷15例，墜落傷17例。橫行骨折20例，短斜形骨折6例，短螺旋形骨折4例，粉碎骨折2例；中段骨折16例，近端骨折6例，遠端骨折10例，術前予石膏托或支具外固定，經過3～7 d時間消腫后行手術治療，均由同一組醫師完成。彈性髓內釘材質鈦合金TC4，直徑2.0～4.0 mm，長度400 mm。

1.2 手術方法 術前需拍攝標準的股骨正側位片，根據帶標尺的X線片，測量出股骨髓腔最窄的部位直徑。選擇2枚直徑相同的彈性髓內釘(髓內釘直徑為測量股骨最窄髓腔的1/3左右)，先適當預彎，弧度拱高為測量股骨最窄直徑的3倍，弧弓頂點位于骨折線區，釘頭方向與弧度一致。患者取仰臥位，采用腰硬聯合麻醉，待麻醉起效后常規消毒鋪單，采用逆行穿釘，取股骨內外髁上小切口長3～4 cm，C臂透視下確定股骨遠端骨骺位置，進針點位于股骨遠端骺板近側2～3 cm，先垂直骨皮質用骨錐以手動方法開髓，逐漸旋轉向遠端傾斜45°，骨髓腔兩側精確對稱的開孔是將來達到對稱夾持固定的重要前提。開口結束后將第1枚彈性髓內釘安裝于插入器上，髓內釘的頂端與骨皮質垂直插入髓腔。然后旋轉90°，使髓內釘與髓腔平行，髓內釘的頂端朝向髓腔。牽引復位骨折端并維持復位，將第1枚彈性釘經骨折線穿入骨折近端的髓腔內，C臂透視下旋轉彈性髓內釘的手柄，繼續向近端插入至股骨大粗隆骨骺下方的水平，再在對側插入第2枚彈性釘，通過骨折端，旋轉手柄后將釘頭方向對向股骨距方向繼續插入至股骨距以下水平，將釘尾以折彎器折彎后，保留0.5～1 cm外露于骨皮質，如閉合復位困難可在骨折端水平做小切口，以手指觸摸近端骨折以利于彈性釘插入股骨近端，固定完成后注意測量下肢力線情況，并可被動活動觀察骨折端的穩定性，以利于術后的康復。

1.3 術后處理 術后復查股骨正側位片，抗生素使用48 h后停用，術后平臥，石膏臨時固定，患肢墊高少許以利消腫；術后3 d疼痛緩解后拆除石膏開始股四頭肌收縮鍛煉，術后1周復查股骨正側位片骨折無移位后指導患兒坐在床邊開始主動伸膝鍛煉，屈膝角度達90°后出院，3周后在拐杖輔助下不負重行走，定期復查待骨痂生長骨折端折初步愈合后可在成人幫助下部分負重行走。

2 結果

本組患兒術后經6～24個月(平均14.6個月)隨訪觀察，骨折愈合時間為3～6個月(平均4.4個月)，無感染及畸形愈合，1例術后出現雙下肢不等長(小于2 cm)，未出現跛行。1例患兒出現釘尾軟組織刺激癥狀，但反應輕微。術后5～12個月去除彈性髓內釘，無再骨折發生。術后髖、膝活動度均恢復正常。

3 圍術期護理

3.1 術前護理

3.1.1 術前準備 完善術前檢查，如心電圖、X線片、血常規、出血時間、凝血時間、肝腎功能等，常規皮膚準備，遵醫囑術前預防性抗生素使用，術前6 h禁食水，術前30 min肌內注射阿托品、苯巴比妥鈉等藥物[1]。

3.1.2 心理護理 創傷后患肢嚴重疼痛、畸形、活動障礙，對手術了解不充分及對術后肢體功能恢復的擔憂易使患兒及家屬產生焦慮、恐懼心理，影響手術配合及術后治療。因此，護士應詳細講解手術目的、優點、安全性及注意事項，消除其顧慮及恐懼心理，使其樹立戰勝疾病的信心，積極配合手術治療和護理。

3.1.3 術前宣教 指導患者掌握股四頭肌等長收縮運動。

3.2 術后護理

3.2.1 一般護理 患兒術后去枕平臥6 h，患肢抬高20°～30°，以利于靜脈和淋巴回流，減輕水腫。飲食上指導患兒進食高熱量、高蛋白、高維生素飲食，促進骨質生長。

3.2.2 病情觀察 術后24 h常規心電監護；隨時觀察患兒肢端血運，注意患肢末端皮膚色澤、溫度、足背動脈搏動情況及足趾活動情況；注意下肢腫脹情況，患肢周徑比健肢大1 cm有診斷意義[2]。

3.2.3 疼痛護理 術后疼痛會使患兒產生焦慮抑郁情緒，表現為煩躁不安、哭鬧不止，護士應在充分評估其疼痛程度的基礎上給予相應護理干預，實施有效管理。積極與患兒溝通，態度親切和藹，轉移其注意力，遵醫囑給予適當鎮痛。

3.2.4 功能鍛煉 ①指導幫助患兒被動活動，如臀部受壓部位、腿部肌肉的按摩，減輕水腫，防止肌肉萎縮。②傷后1～2周，指導患兒練習患肢股四頭肌等長舒縮，同時練習小腿、踝關節屈伸及足部活動，促進血液循環，防止關節僵硬及肌肉萎縮。③傷后3周逐漸進行行走練習，在家屬陪同下從不負重行走逐漸過渡到部分負重行走[2]。

4 討論

對于兒童股骨干骨折，非手術治療可以減小患肢縱向過度生長及骨折不愈合的問題，但缺點在于住院時間長，臥床較長時間可引發褥瘡、肺部及泌尿系感染，同時保守治療導致的骨折復位不佳往往增加了醫患間的溝通難度，增加醫患間糾紛。因此近年來彈性髓內釘逐漸成為治療兒童股骨干骨折的常用方法[3]。我們采用這種方法治療兒童股骨干骨折取得了滿意的效果。

4.1 彈性髓內釘治療的優勢 1982年法國的Metaizeau等[4]發明了鈦合金彈性釘，又名兒童彈性髓內釘，彈性髓內釘通過三點支撐原理(髓內支架)來固定，即穿入點、骨折端、髓內釘釘頭與髓腔接觸點，兩枚彈性髓內釘通過構成彈力來抵抗骨折的移位趨勢，由此提供了四項生物力學的穩定性：抗彎曲穩定性、軸向穩定性、橫向穩定性及抗旋轉穩定性。生物力學實驗顯示彈性髓內釘有較強的抗骨折端旋轉力的作用[5]，彈性髓內釘在打入的過程無須擴髓，閉合復位不剝離骨膜，對骨折端血供影響小，經彈性釘固定后允許骨折端存在一定程度的微動，從而可以刺激骨痂生長，以利骨折更好的愈合，應力遮擋效應小，比較符合BO(生物學固定)的原則。林均馨等[6]報道采用彈性髓內釘治療兒童骨折39例，所有骨折獲得愈合，骨折平均愈合時間為3.4個月，術后患肢過度生長3例，釘尾部刺激2例，作者認為彈性髓內釘應作為兒童股骨干骨折的首選方法。李建波等[7]比較了彈性髓內釘和外固定支架治療兒童股骨干骨折，髓內釘組全部獲得愈合，無再骨折發生，骨折平均愈合時間小于外固定組，差異有統計學意義。阿不拉海提等[8]比較了髓內釘與鋼板內固定治療兒童股骨干骨折，52例彈性髓內釘固定組，術后發生感染l例。骨折愈合時間較鋼板內固定組短，平均3.5個月，無一例發生骨不連、髓內釘斷裂及再骨折。作者認為彈性髓內釘固定是一種微創、安全、簡便的骨折治療方法。

4.2 彈性髓內釘相關并發癥 除了常規的手術骨折手術并發癥外，彈性髓內釘特殊的并發癥主要為肢體不等長、釘尾的軟組織刺激或形成假性囊腫、復位的丟失。肢體的不等長主要是因為股骨干骨折后有縱形加速生長，但肢體的過度生長一般在術后18個月的時間停止。本組有1例出現過度生長，但長度小于2 cm，患者未出現跛行癥狀。釘尾部的刺激癥狀與尾部的過度折彎有關聯，在我們初期治療的病例中有1例出現了軟組織刺激癥狀，分析原因為尾部過度折彎有關，在后期的病例中我們釘尾部一般較少折彎甚至不折彎，此后病例中未再發生釘尾部軟組織刺激癥狀。骨折復位丟失是由于彈性釘直徑或適應證選擇不當所致，如彈性釘過細，使用2枚不同直徑的彈性釘，進針點離骨折端過近，骨折類型等。我們認為不是所有的兒童股骨干骨折均適合彈性釘，嚴格的把握適應證及標準化的手術操作可以最大限度的避免上述并發癥，本組患者未出現骨折復位丟失及畸形愈合。

4.3 術后康復 在術后是否固定的選擇上，我們通過術中固定后患肢的被動活動來評估骨折端的穩定性，同時在術后觀察中通過患兒自身的主動活動判定是否需要術后的制動及固定，本組32例患者僅短期石膏保護(3 d)或不采用石膏外固定。早期的非負重功能鍛煉我們認為以建立在骨折是否穩定的基礎上。實施個體化的康復鍛煉，我們認為更重要的鍛煉是屈膝活動的鍛煉，在術后1周時間復查股骨正側位片骨折復位未丟失的情況下我們認為骨折端已有初步穩定，此時需鼓勵患兒坐在床邊行膝關節被動及主動功能鍛煉，一般在3周的時間可以屈膝角度超過90°。只有在良好的康復下才能獲得好的臨床效果，本組32例患者均未出現髖、膝功能障礙的表現，這與良好的術后康復也是密切相關的。

筆者認為ESIN具有創傷小、療效滿意、并發癥少、便于早期功能鍛煉的特點，比較符合微創的手術原則，同時滿足了生物學固定的要求，應作為治療兒童移位的股骨干骨折的首選，但要確保手術后患者順利康復，術前術后護理亦非常關鍵。我們要求護士提供高質量的護理，充分了解患兒及家長的心理活動，耐心細致地進行心理護理，講解手術的目的、優點、安全性及術后注意點，取得患兒及家長的支持，術后密切觀察肢體腫脹及足趾血運情況，指導正確的康復訓練，才能確保手術成功。

[1]王平凡,劉桂芹,徐秀蘭,等.小切口復位帶鎖髓內釘治療股骨下段A型骨折術后護理體會[J].齊魯護理雜志,2004,10(4B)：759-760.

[2]王湘萍.彈性髓內釘復位固定術治療小兒下肢骨折82例圍術期護理[J].齊魯護理雜志,2011,17(14)：71-72.

[3]Leonhard E,Ramseier MD,Joseph A,et al.Femoral fractures in adolescents：a comparison of four fixation[J].J Bone Joint Surg(Am),2010,92：1122-1129.

[4]Narayanan UG,Hyman JE,Wainwright AM,et al.Complication of elastic stable intramedullary nail fixation of pediatric femoral fractures,and how to avoid them[J].Pediatr Orthop,2004,24(4)：363-369.

[5]Mahar AT,Lee SS,Lalonde FD,et al.Biomechanical comparision of stainless steel and titanium nails for fixation of simulated femoral[J].J Pediatr Orthop,2004,24(6)：638-641.

[6]林均馨,劉玉江,劉澤森,等.鈦制彈性髓內針內固定治療兒童股骨干骨折39例[J].中國骨與關節損傷雜志,2011,26(12)：1105-1106.

[7]李建波,竺湘江,宋南炎,等.兩種微創方法治療兒童股骨骨折34例療效分析[J].浙江創傷外科,2012,17(5)：641-642.

[8]阿不拉海提,霍耀祖,王巖民.彈性髓內針與鋼板固定治療兒童股骨干骨折療效比較[J].中國實用醫刊,2011,38(11)：72-73.