漂浮肩損傷手術治療16例

李良，李海波，陳運慶，伍星

(四川省成都市雙流縣第一人民醫(yī)院外三科，四川成都 610200)

漂浮肩損傷是指肩胛頸骨折合并同側鎖骨骨折或肩鎖關節(jié)脫位，造成肩關節(jié)懸吊結構嚴重破壞的損傷，是一種臨床較少見的高能量損傷。近年來隨著高能量損傷的增多，漂浮肩損傷也逐年增多，是否需要手術治療以及如何選擇復位固定順序臨床仍有爭議。總結2006—2010年收治漂浮肩損傷患者16例，均采用切開復位內固定治療，臨床療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16例，男12例，女4例;年齡18～68歲，平均32.6歲。車禍傷14例，墜落傷2例。根據(jù)黃長明［1］的漂浮肩損傷分型:A型(鎖骨干+同側肩胛頸骨折)9例，B型(鎖骨遠端+同側肩胛頸骨折)5例，C型2例(肩鎖關節(jié)脫位+同側肩胛頸骨折)。合并肋骨骨折11例，血氣胸6例，顱腦損傷3例，肺挫傷2例，上肢骨折2例，下肢骨折1例，腰椎骨折1例。

1.2 治療及固定方法 根據(jù)損傷控制原則，優(yōu)先處理危及生命的合并傷，待全身情況平穩(wěn)后行漂浮肩手術治療。術前常規(guī)行鎖骨和肩胛骨DR、肩胛骨CT及三維重建檢查，測量肩胛骨及鎖骨骨折的移位程度。本組病例3～13 d內進行手術，平均傷后5.5 d。采用健側漂浮體位，即只固定腰部。鎖骨手術時患肩稍向后仰。鎖骨中外1/3骨折采用重建鋼板或鎖定鋼板固定;鎖骨遠端骨折或肩鎖關節(jié)脫位用鎖骨鉤鋼板固定;伴喙肩韌帶斷裂者行鎖骨鉤鋼板固定+喙肩韌帶修補、雙固定釘固定。肩胛骨手術時肩稍向前俯，采用Judet后方入路，行肩胛頸骨折切開復位重建鋼板內固定;伴有肩胛體部粉碎性骨折或喙突、肩峰骨折，同時予復位固定;喙突骨折采用拉力螺絲釘固定;盂緣骨折予可吸收螺絲釘固定。重建鋼板放置在盂緣及肩胛骨的外側骨質較厚部位。伴有關節(jié)囊及韌帶損傷者予修補。本組16例患者，其中鎖骨與肩胛骨腋緣同時固定7例，其中合并盂緣骨折用可吸收螺絲釘固定1例，鎖骨、肩胛骨腋緣與肩胛體同時固定5例，鎖骨、肩胛崗、肩胛腋緣同時固定2例，鎖骨、肩胛骨腋緣固定同時行喙肩韌帶修補、雙固定釘固定2例。

1.3 術后康復治療 術后前臂吊帶保護患肢，術后第2天開始行肱二頭肌、肱三頭肌的等長收縮運動及患側的肘、腕關節(jié)活動，術后3～5 d開始進行擺臂及被動肩關節(jié)運動，運動范圍逐漸加大。術后2～3周開始行主動肩關節(jié)運動。

2 結 果

本組16例患者術后骨折或脫位復位良好，均痊愈出院。隨訪12～36個月，平均20個月。骨折在6～8個月愈合，無畸形愈合。末次隨訪按Neer肩關節(jié)功能評定標準［2］評定:優(yōu)6例，良8例，可1例，差1例，優(yōu)良率87.5%。無創(chuàng)傷性關節(jié)炎、肩峰撞擊征、凍結肩等術后并發(fā)癥。

3 討 論

3.1 漂浮肩損傷治療意義 肩關節(jié)懸吊結構指鎖骨遠端、肩峰、肩鎖關節(jié)、喙突、喙鎖韌帶、肩關節(jié)盂等，在維持肩關節(jié)穩(wěn)定方面起著重要的作用［3］。肩關節(jié)懸吊結構中有2個或2個以上部位損傷將造成肩關節(jié)不穩(wěn)定。Williams等［4］研究表明，肩胛頸骨折合并同側鎖骨骨折，如無韌帶損傷，骨折遠端穩(wěn)定性降低30%;合并喙肩韌帶斷裂，穩(wěn)定性降低40%;合并喙鎖韌帶斷裂，穩(wěn)定性降低60%;如同時合并喙肩韌帶、喙鎖韌帶斷裂者穩(wěn)定性喪失100%［5］。漂浮肩如處理不當，會引起骨折不愈合、畸形愈合、肩峰撞擊、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 漂浮肩損傷手術指證 漂浮肩損傷是否需要手術取決于鎖骨、肩胛骨骨折及肩鎖關節(jié)脫位與移位的程度，即肩關節(jié)的穩(wěn)定程度。肩關節(jié)懸吊結構中一處骨折或韌帶損傷時，一般不發(fā)生明顯的移位或脫位，肩關節(jié)較穩(wěn)定，可以采取保守治療;當出現(xiàn)二處骨折或韌帶損傷時，將導致骨折移位，肩關節(jié)不穩(wěn)定，具備手術指證，應予手術治療［6］。有下列情形之一者均應手術治療:鎖骨骨折合并肩胛頸骨折，移位大于5 mm或成角畸形大于30°;肩胛頸骨折合并肩鎖關節(jié)脫位;肩胛頸骨折移位大于10 mm者［7］;骨折致肩盂關節(jié)面移位超過5 mm［8］;盂窩關節(jié)面超過1/4，肩胛頸骨折伴體部粉碎性骨折，錯位明顯者或同時伴有喙突、肩峰骨折;肩胛頸骨折合并喙鎖韌帶、喙肩韌帶損傷。董文林等［9］認為，鎖骨骨折或肩鎖關節(jié)脫位伴肩胛頸骨折移位小于10 mm且成角小于40°時，只行鎖骨骨折固定或肩鎖關節(jié)切開復位內固定術，肩胛頸骨折在完整的肩關節(jié)懸吊結構的作用下可獲得復位。作者認為，先行鎖骨骨折或肩鎖關節(jié)脫位復位、內固定后C型臂透視，如出現(xiàn)骨折移位大于10 mm、成角畸形大于40°時，應同時行肩胛骨固定，否則可以不行肩胛骨固定。而劉強等［3］認為即使穩(wěn)定的浮肩損傷也需手術治療，因術后不需要長期肩關節(jié)制動，有利于肩關節(jié)早期功能鍛煉，減少創(chuàng)傷后凍結肩的發(fā)生。

3.3 體位和手術順序 手術采用漂浮體位，即只固定腰部，行鎖骨手術時患肩稍向后仰，行肩胛骨手術時患肩向前俯。合并鎖骨干骨折(A型骨折)時先復位固定鎖骨，避免復位肩胛骨過程中鎖骨斷端進一步移位，導致醫(yī)源性鎖骨下血管、神經(jīng)損傷。合并鎖骨遠端或肩鎖關節(jié)脫位時(B型或C型骨折)先復位固定肩胛頸骨折，再復位固定鎖骨。因鎖骨鉤鋼板對肩峰后方的過度提升或抬起不足，可能妨礙肩胛頸骨折的復位固定。肩胛骨骨折采用Judet后方入路，重建鋼板放置在盂緣及肩胛骨的外側緣。合并肩胛體部骨折也應盡可能的復位，以最大程度的減少患者畸形愈合后的不適感;肩胛盂骨折為關節(jié)內骨折，應達到解剖復位，可選用可吸收螺絲釘固定。術中注意保護肩胛上神經(jīng)、血管及三邊孔、四邊孔血管、神經(jīng)，避免術后肌肉萎縮或壞死，影響患肩功能恢復。

雖然鎖骨、肩胛骨同時手術增加了手術創(chuàng)傷，但因恢復了肩關節(jié)的穩(wěn)定性，為肩關節(jié)的早期功能鍛煉提供解剖和動力基礎，明顯縮短了肩關節(jié)制動及外固定時間，能夠明顯緩解肩關節(jié)的疼痛，防止廢用性肌萎縮，減少骨折畸形愈合、創(chuàng)傷性關節(jié)炎及肩關節(jié)功能障礙等后遺癥發(fā)生。本組均采用鎖骨、肩胛骨切開復位內固定，術后第2天開始進行患肢及肩關節(jié)功能鍛煉，通過12～36個月(平均20個月)隨訪，骨折或脫位復位良好，所有骨折在6～8個月愈合，無畸形愈合，無切口感染，無鋼板、螺絲釘松動、斷裂病例。按Neer［2］肩關節(jié)功能評分，優(yōu)6例，良8例，可1例，差1例，優(yōu)良率87.5%。

總之，根據(jù)漂浮肩損傷的類型，選擇合適的手術順序和內固定方法，解剖復位、堅強內固定、術后早期功能鍛煉，能最大限度地減少肩關節(jié)并發(fā)癥的發(fā)生。

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