吻合大隱靜脈的逆行縫匠肌帶蒂肌皮瓣臨床應用

張功林，甄平，陳克明，張軍華，王世勇

(蘭州軍區總醫院骨科研究所，甘肅蘭州 730050)

外傷所致的膝關節周圍軟組織缺損伴骨或肌腱外露較常見，臨床已應用的治療方法各有優缺點［1-4］。2008年5月至2012年1月，我們按Kishi等［5］介紹應用大隱靜脈與小隱靜脈吻合的逆行縫匠肌帶蒂肌皮瓣移植的方法，治療膝關節周圍和小腿上1/3軟組織缺損取得較滿意的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組16例，男10例，女6例;年齡21～52歲，平均38歲。均為外傷性膝關節周圍和小腿上1/3軟組織缺損伴骨和肌腱外露創面，2例伴有髕骨骨折，6例伴有脛骨平臺骨折，4例伴有脛骨上端骨折。損傷原因:交通事故傷10例，機械性損傷2例，重物砸傷4例。缺損部位:膝關節周圍11例，小腿上1/3 5例。左側10例，右側6例。手術時機:11例為急性創傷所致，9例急診手術修復，2例因局部污染較重，分別于清創術后5 d與7 d，待創面干凈后擇期手術。另5例為骨折內固定術后皮膚壞死創面，行擇期手術修復。軟組織缺損面積:4 cm×5 cm～8 cm×12 cm。均切取同側逆行大隱靜脈縫匠肌帶蒂肌皮瓣修復。

1.2 操作方法 采用腰麻或硬脊膜外麻醉，取平臥位。應先行創面清創，然后以大隱靜脈為軸線設計肌皮瓣，肌皮瓣應稍大于受區創面。不必把供應縫匠肌的所有間隔穿支包括在肌皮瓣內，應保留肌皮瓣遠側部分較大的穿支血管，肌皮瓣應盡可能向近端切，以增加蒂的長度，有利于肌皮瓣(包括縫匠肌)旋轉至受區后行靜脈吻合。從深筋膜下向遠側游離肌皮瓣，在這一層面，采用鈍性解剖，肌皮瓣很容易分離，注意保留至肌皮瓣遠側較大的穿支血管，肌皮瓣的旋轉點依穿支點的位置位于膝上7～10 cm處。將隱神經保留在原位，并注意防止在操作中損傷。肌皮瓣轉移至受區修復創面，然后行小腿后正中切口，依所需長度游離小隱靜脈，將其經隧道轉移至受區，近側端與大隱靜脈遠側端行端端吻合。肌皮瓣下留置引流條。供區創面縫合無張力者，可直接縫合。創面縫合有張力者，先行創面縮小縫合后，再行取自對側或同側股部的中厚游離皮片修復。

1.3 術后處理 術后處理與斷指再植類似，抬高患肢，保持室溫，適當應用鎮靜止痛劑，減少疼痛刺激。抗生素應用48 h，預防傷口感染。常規應用抗凝、血管擴張藥等藥物治療1周。我們習慣用低分子右旋糖酣500 mL/d靜滴，妥拉蘇林25 mg，1次/6 h肌注，阿司匹林300 mg，3次/d口服，復方丹參注射液20 mL加入5%葡萄注射液500 mL中靜滴，1次/d，本組未使用肝素。術后48 h拔除引流。

2 結 果

本組手術操作過程順利，沒有發生血管解剖變異的病例，也沒有遇到因大隱靜脈與小隱靜脈長度不適宜或口徑不等吻合困難的情況。但是，島狀肌皮瓣游離好后，等待肌皮瓣充盈的過程較常規的肌皮瓣所需時間較長。術后過程順利，肌皮瓣血供良好，沒有發生動脈供血不足或靜脈回流受阻現象。肌皮瓣全部成活。14例傷口一期愈合，2例發生小的皮緣表淺感染，經2周臨床換藥逐漸愈合。隨訪1～3.5年，平均2.5年。供區愈合良好，未見明顯的供區功能障礙。局部骨折均在14～18周愈合，島狀肌皮瓣質地、厚薄及顏色均較好，功能恢復較滿意，取得了較滿意的治療效果。

典型病例:男，36歲。因車禍致左膝與小腿中上部軟組織缺損2 h入院。檢查:髕上2.5 cm至髕下20 cm，寬12.5 cm范圍內軟組織缺損，髕前有2 cm×2.5 cm骨外露(見圖1)。急診行清創術后，按上述手術方法切取10 cm×22.5 cm肌皮瓣(見圖2)，連帶大隱靜脈和縫匠肌向遠側游離肌皮瓣(見圖3)，使肌皮瓣的旋轉蒂位于髕上約7 cm處，用肌皮瓣修復髕前創面(見圖4)。然后將小隱靜脈從遠側結扎切斷后，將近側端經隧道轉移至受區，與肌皮瓣連帶的大隱靜脈遠側端在手術顯微鏡下行端端吻合。供區創面兩端直接縫合，中間部分創面因縫合有張力，行小塊游離皮片修復。脛前其余創面也行中厚游離皮片修復。肌皮瓣和植皮完全成活(見圖5)。術后隨訪2年，供區未見明顯的功能障礙(見圖6)，受區顏色與質地較好。肌皮瓣蒂部有一狗耳朵畸形，術后外形逐漸改善，未行手術修整。膝關節功能恢復較滿意。

3 討 論

在四肢創傷伴骨與肌腱外露，需行皮瓣修復時，當局部無可應用的帶蒂皮瓣時，可選用吻合血管的游離皮瓣，但吻合血管的皮瓣總有一定的失敗率。采用傳統的帶蒂皮瓣，患者需制動體位，不利于術后的康復。選用同一肢體遠處皮瓣，行逆行旋轉修復創面，由于這一類型皮瓣靜脈回流多呈逆行方式，盡管靜脈可通過迷宮等形式回流，但仍有回流不暢的現象。由于靜脈回流不足，常遇到皮瓣遠端部分壞死的情況。為了防止皮瓣壞死，有的作者采用先行皮瓣延遲術后再行皮瓣轉移［6-8］。這種方法雖減少了皮瓣壞死，但有需要兩次手術和增加了治療周期的缺點。

因而，皮瓣靜脈回流的問題，已引起人們的重視。Wechselberger等［9］在行橫行腹直肌皮瓣轉移時，增加吻合了腹壁下靜脈，術后明顯改善了皮瓣靜脈回流。盡管在逆行皮瓣中，靜脈逆行回流通過迷宮形式，因而逆行皮瓣能夠成活，但在臨床中靜脈順行回流的皮瓣成活率高于逆行回流者。

根據解剖學資料［2，5］，縫匠肌的血供由縫匠肌周圍間隔皮穿支呈階段性供給，大隱靜脈在縫匠肌內側上行，靜脈回流范圍包括股前部較大的區域。因而在正常情況下，股前區和縫匠肌的靜脈回流由縫匠肌本身的靜脈和大隱靜脈完成。Kishi等［5］提出的方法是通過增加吻合肌皮瓣的靜脈將逆行回流的靜脈轉變為正常的順行回流。這種方法很適合于在肢體應用，因為肢體遠端有可供吻合的靜脈。Tan等［10］也用類似的方法，用于逆行旋轉的腓腸神經皮瓣，也取得了滿意的效果，證實了這種方法的實用性。因為肢體遠端皮靜脈較多，很容易找到可供吻合的靜脈，有時靜脈口徑較粗，能在肉眼下進行血管吻合。

根據本組應用體會:a)肌皮瓣應盡可能向上設計，以增加肌皮瓣蒂的長度，有利于肌皮瓣向受區旋轉，也有利于肌皮瓣旋轉至受區后與小隱靜脈行吻合。b)在操作過程中，要注意保護大隱靜脈勿受損，以便于行血管吻合。c)大隱靜脈與小隱靜脈行吻合時有口徑不一致的情況，將口徑小的一側稍行擴張再行吻合，多能順利完成血管吻合操作。d)肌皮瓣轉移后蒂部有一狗耳朵畸形，外觀欠佳，但隨時間推移外形將會有所改善，因而不必行擇期手術修整。e)縫匠肌的血供由縫匠肌周圍間隔皮穿支階段性供給，應注意保留至肌皮瓣遠側的穿支血管。f)逆行旋轉聯合皮瓣時要注意勿使其蒂部有張力或銳性成角。

該項技術的缺點:a)當靜脈因外傷或手術而栓塞時，這種方法的應用將受到限制。b)需要有顯微外科操作技術與條件。

［1］張功林，葛寶豐.腸腓內側動脈穿支皮瓣臨床應用進展［J］.實用骨科雜志，2010，16(10):721-723.

［2］Buckland A，Pan WR，Dhar S，et al.Neurovascular anatomy of sartorius muscle flaps:implications for local transposition and facial reanimation［J］.Plast Reconstr Surg，2009，123(1):44-54.

［3］張功林，龔鐵軍，趙來緒，等.腓腸肌遠端島狀肌瓣修復膝和小腿上2/3軟組織缺損［J］.中華整形外科雜志，2010，26(5):328-331.

［4］Agostini T，Russo GL，Zhang YX，et al.Adipofascial anterolateral thigh flap safety:applications and complications［J］.Arch Plast Surg，2013，40(2):91-96.

［5］Kishi K，Nakajima H，Imanishi N.Distall based greater saphenous venoadipofascial-sartorius muscle combined flap with venous anastomosis［J］.Plast Reconstr Surg，2007，119(6):1808-1812.

［6］Kneser U，Bach AD，Polykandriotis E，et al.Delayed reverse sural flap for staged reconstruction of the foot and lower leg［J］.Plast Reconstr Surg，2005，116(7):1910-1917.

［7］Erdmann D，Levin S.Delayed reverse sural flap for staged reconstruction of the foot and lower leg［J］.Plast Reconstr Surg，2006，118(2):571-572.

［8］Persichetti P，Brunetti B，Aveta A，et al.Reverse-flow medial suralartery perforator flap:pedicle extension for distal lower limb defects［J］.Ann Plast Surg，2013，70(2):246-247.

［9］Wechselberger G，Schoeller T，Bauer T，et al.Venous superdrainage in deep inferior epigastric perforator flap breast reconstruction［J］.Plast Reconstr Surg，2001，108(1):162-166.

［10］Tan O，Atik B，Bekerecioglu M.Supercharged reverseflow sural flap:a new modification increasing the reliability of the flap［J］.Microsurgery，2005，25(1):36-43.