新生兒經顳淺靜脈置入中心靜脈導管的應用及護理

葛麗麗，于新穎，孫曉明

(中國醫科大學附屬盛京醫院，沈陽 110004)

經外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter，PICC)在新生兒中廣泛應用，為新生兒的治療與能量供應提供了一條理想的靜脈通道。PICC穿刺置管首選上肢肘部靜脈，而新生兒肘部靜脈比較隱匿，偶爾有一兩條清晰可見的血管，但由于新生兒血管順應性差，管腔細，管壁薄，極易被穿破，一次穿刺不成功時壓迫局部止血，使血管腔進一步變窄，再次使用此血管穿刺置管的成功率會更低，因此當肘部血管顯露不清或被破壞時，選擇經顳淺靜脈置入PICC則為PICC置管開辟了新的道路。我院從2011年1月—2012年4月經顳淺靜脈置入PICC 13例，取得了良好的效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2011年1月—2012年4月收治于我院新生兒病房患兒13例，男6例，女7例，入院體重0.88 ～3.45 kg，平均體重(2.10 ±0.83)kg，胎齡(27+6～41+1)周，入院時日齡10 min～33 d，臨床診斷:早產兒5例，食管閉鎖3例，新生兒壞死性小腸炎2例，腸梗阻1例，骶尾部畸胎瘤1例，先天性膈疝1例。

1.2 置管方法 備BD公司生產的1.9Fr PICC包。將患兒置于開放式搶救臺，并連接心電監護儀。測量置管長度，從穿刺點沿大致的靜脈走向經耳后到頸部，轉向右胸鎖關節，再到第2肋間。剃除穿刺區的頭發，面積10 cm×10 cm，注意動作輕柔，不要損傷皮膚。進行常規消毒，鋪孔巾，裁剪導管，導入針靜脈穿刺，見回血后將導管自導入鞘末端送入，將導管送至5 cm估計至頸靜脈時將穿刺側的上肢上舉靠近頭部，由于頸內、外靜脈與鎖骨下靜脈呈T字型，將穿刺側上肢上舉靠近頭部以免導管進入上肢靜脈，繼續將導管送至預定長度。送管時使患兒呈頭高足低位，即將床頭搖高15 cm，目的是利用導管的重力和血液回流作用使導管更易送至上腔靜脈內。導管末端接注射器回抽，若回血通暢撤出導入鞘，壓迫穿刺點后固定。經X線確認導管尖端位置，并記錄。

2 結果

2.1 置管部位 13例患兒均選擇頭部顳淺靜脈進行置管，其中經右側顳淺靜脈置管者10例，經左側顳淺靜脈置管者3例。

2.2 送管過程 13例患兒中有2例在送管至5～6 cm時遇阻力，繼續送管困難，先將導管退回至回血通暢處，助手將患兒頭及上身豎起，使患兒呈坐位，操作者邊推注生理鹽水邊送管，助手則沿血管走行在導管上方平行推送，協助送管，最終送至預定長度。

2.3 導管尖端定位 13例患兒中有1例經右側顳淺靜脈置管后進入右上肢頭靜脈，經調管后仍未到達上腔靜脈，予以拔管，經左側顳淺靜脈重新置管后到達上腔靜脈。1例走至頸外靜脈，經重新調管后進入上腔靜脈。其余11例均送至上腔靜脈。

2.4 留置時間 留置時間最長63 d，最短1 d(1例放棄治療)。平均留置時間26.5 d。

2.5 并發癥 發生堵管1例，脫管1例，機械性靜脈炎2例。

3 護理

3.1 評估顳淺靜脈 經顳淺靜脈置管前應充分評估顳淺靜脈的可見度、充盈度及其走行方向。由于右側顳淺靜脈距離上腔靜脈近，故選常右側。將患兒頭偏向左側，先觸摸血管是否搏動，觀察血管外形以防誤入動脈，再評估靜脈充盈度，如顳淺靜脈明顯可直接備皮。顳淺靜脈不明顯可用大拇指在顳枕骨縫處橫向來回輕摸，觸到一條縱向凹槽，用左手拇指和食指輕按血管遠近兩端，并緩慢內聚數次，可見兩指間皮膚呈條索狀隆起，再備皮［1］。如右側顳淺靜脈顯露不清晰，且無法觸及凹槽時，再同法選左側。

3.2 無菌操作 操作中必須樹立牢固的無菌觀念，嚴格執行無菌操作技術。頭部毛發較多，毛囊內容易滋生細菌，因此穿刺前必須仔細備皮，認真清潔皮膚，嚴格消毒，保證足夠面積的無菌區，至少為10 cm×10 cm。剃頭發時動作輕柔，避免剃破皮膚，引起感染。

3.3 妥善固定 根據外露長度做好固定計劃。用一條膠布先將圓盤固定住，然后將外露導管及圓盤覆蓋在3M透明敷料以下(外露導管呈S型)，貼膜邊緣與圓盤邊緣平齊，在圓盤處再固定交叉一條膠布。將輸液接頭及附件盡量固定在額部，避免患兒變換頭部體位時壓到頭下而引起壓瘡。13例患兒中有1例腸梗阻術后的患兒活動較多，活動后出汗導致透明敷貼松動，當患兒煩躁哭鬧時將可來福接頭握在手中將PICC導管扯出，導致意外脫管。對于這種活動較多、煩躁易哭鬧的患兒，除了常規的固定外還應適當約束手臂，及時給予安撫，防止患兒將PICC導管扯出。

3.4 術后采取適宜的體位 置管后應盡量維持患兒頭高足低位，可以防止導管異位。同時要注意對患兒頭型的維護及塑造，既要防止PICC導管和正壓接頭壓傷皮膚，又要防止患兒頭型偏向一側，影響日后形象。注意隨時觀察患兒，每隔2小時給予患兒翻身更換頭部體位1次。患兒仰臥時可以給患兒墊U型護頸枕，保證患兒頭部在正中位。

3.5 定期更換無菌敷料及正壓接頭 更換無菌敷料及正壓接頭時要嚴格遵守無菌操作原則，3M透明敷料在穿刺后24 h更換，以后與正壓接頭一起每周更換1次。若3M透明敷料污染、潮濕或脫落，應及時更換。更換透明敷料時觀察導管外露長度是否與記錄相符，有無脫出。觀察局部有無紅腫和條索狀靜脈炎等表現。更換透明敷料時，如毛發生長過快影響透明貼膜的粘度，應再次剃發。剃發時，需兩人配合，一人負責安撫患兒同時固定導管，另一人負責剃發，剃發時要使用嬰兒專用理發器，禁止使用帶利刃的刀片，以防利刃損傷頭皮及外露導管。剃發后需仔細清潔皮膚，嚴格消毒待干后再固定。

3.6 預防導管阻塞 13例患兒中有1例因為護士更換針筒后未按快進鍵造成PICC導管回血阻塞。為預防導管阻塞，應加強護士對導管的維護意識，重視對PICC堵管知識的培訓。注意藥物配伍禁忌，不同藥物之間用生理鹽水沖管;保持輸液的連續性，用輸液泵持續輸液，速度不小于1 mL/h;每次更換針筒時常會有負壓，應按快進鍵數秒鐘，確定液體已勻速進行［2］。導管不能用于輸血和采血;盡量避免患兒劇烈活動造成導管內回血阻塞;連續輸液時，每6小時用10 mL注射器抽生理鹽水1 mL脈沖式沖管1次，防止有形成分沉淀。

3.7 預防機械性靜脈炎 顳淺靜脈位置表淺，血管管壁薄，管腔窄，送管時導管易摩擦血管壁，另外，送管時助手沿血管走行在導管上方的平行推送會進一步增加導管對血管壁的摩擦和撞擊作用，造成血管的痙攣和血管內膜的損傷，導致術后機械性靜脈炎的發生。局部外用藥物或者敷料對預防靜脈炎是極有幫助的［3］。可采用康惠爾水膠體敷料覆蓋預防和治療機械性靜脈炎。在置管后根據顳淺靜脈穿刺點至耳屏的距離選擇適合大小的水膠體敷料，在穿刺點下沿靜脈走行先蓋上水膠體敷料，然后在上方再覆蓋透明貼膜，預防應用一般覆蓋7 d。若發生靜脈炎，繼續用水膠體敷料覆蓋，同時密切觀察局部變化。13例患兒中有2例發生機械性靜脈炎，這2例患兒均未預防性應用水膠體敷料，分別在術后第3天和第5天發生沿靜脈走形條索狀紅腫，采用水膠體敷料覆蓋治療后好轉，未產生嚴重后果。之后的患兒均在術后預防性應用水膠體敷料覆蓋，未再發生機械性靜脈炎。

3.8 及時拔管 PICC導管對患兒來說是異物，當患兒病情穩定停止輸液時，需第一時間拔管。當發生滲出，導管阻塞或疑有感染時給予拔管。拔管前認真消毒穿刺針眼處及針眼周圍皮膚，拔管時動作輕柔，緩慢拔出導管，拔管后再次消毒穿刺針眼后用無菌敷貼壓迫止血，檢查導管長度，保證導管完整，同時在無菌條件下剪掉導管尖端做導管培養。

4 小結

顳淺靜脈解剖位置相對固定，易于判別，且位置表淺，血管被頭皮纖維隔固定，不易滑動，暴露充分直觀，易于穿刺成功;顳淺靜脈經頸內或頸外靜脈直接匯流至上腔靜脈，分支少，送管過程配合相應的手法和體位，置管成功率高;置管后便于觀察和護理。因此，對于上肢靜脈條件差的患兒選擇經顳淺靜脈置入PICC，安全有效，成功率高，值得臨床借鑒。

［1］陳維英.基礎護理學［M］.南京:江蘇科學技術出版社，2004.180-184.

［2］樓曉芳，余美芳，施小定，等.PICC在極低出生體重兒應用中的常見問題及護理［J］.中華護理雜志，2004，39(2):98.

［3］Lisa Dougherty.IV therapy:recognizing the differences between infiltration and extravasation.British Journal of Nursing(Mark Allen P ublishing)［J］.Br J Nurs，2008，17(14):896，898-901.