婦科手術(shù)前不同腸道準(zhǔn)備方法的效果比較

張 易，陳小琴

(復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032)

婦科手術(shù)鑒于盆腔與腹腔臟器的密切關(guān)系及麻醉時(shí)對(duì)患者的安全考慮，患者在手術(shù)前1～2 d常規(guī)要進(jìn)行胃腸道準(zhǔn)備。然而，在工作中發(fā)現(xiàn)，術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備的好壞在一定程度上會(huì)影響患者手術(shù)及術(shù)后的康復(fù)。如果腸道準(zhǔn)備充分，可減少術(shù)中腸脹氣，利于手術(shù)野的暴露，避免術(shù)中手術(shù)污染，在婦癌手術(shù)中，尤其是卵巢癌細(xì)胞減滅術(shù)中，胃腸道損傷明顯增多［1］。因此，腸道準(zhǔn)備的效果對(duì)手術(shù)的順利進(jìn)行和術(shù)后患者的恢復(fù)具有影響。為此，我們通過(guò)對(duì)術(shù)前3種不同方法的腸道準(zhǔn)備進(jìn)行臨床對(duì)比研究，尋找出一種最佳的腸道準(zhǔn)備方法，以指導(dǎo)臨床工作。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2010年10月—2012年9月在復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院行婦科手術(shù)患者600例。先由隨機(jī)數(shù)字表得到隨機(jī)號(hào)，患者在簽署知情同意書(shū)后，研究者按順序取得隨機(jī)分組信息。入選標(biāo)準(zhǔn):①18歲以上、80歲以下有閱讀能力的患者;②同意參加本研究的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):①行宮頸錐切的患者;②行外陰局切和廣切的患者;③行陰道手術(shù)的患者;④有腸道侵犯和腸道梗阻的患者。剔除資料不全者或改變腸道準(zhǔn)備方法者，最后入組577例患者，分為A組192例，B組192例和C組193例。其中，卵巢癌152例，宮頸癌254例，子宮內(nèi)膜癌93例，子宮肌瘤68例和卵巢囊腫10例。所有患者都于術(shù)前流質(zhì)2 d或術(shù)前半流質(zhì)1 d、流質(zhì)1 d。3組患者在年齡、文化程度、體質(zhì)指數(shù)和病情等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 腸道準(zhǔn)備方法 ①A組:術(shù)前1 d下午2時(shí)開(kāi)始，稱體重并記錄，肌內(nèi)注射滅吐靈10 mg后給予20%甘露醇500 mL口服，囑患者在房?jī)?nèi)走動(dòng)，等首次排便后給予復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散劑(舒泰清)1盒，直至患者的排便似清水為止。次日晨再稱體重并記錄，若體重較前1 d重1 kg以上給予肌內(nèi)注射呋塞米20 mg。②B組:術(shù)前1 d下午2時(shí)開(kāi)始，給予舒泰清1盒，晚上給予甘油灌腸劑110 mL灌腸2次。③C組:術(shù)前1 d下午2時(shí)開(kāi)始，給予舒泰清3盒。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 觀察指標(biāo) 自行設(shè)計(jì)的一般情況調(diào)查表;患者不良反應(yīng)發(fā)生情況;術(shù)中腸道清潔度;術(shù)后排氣時(shí)間;腸道準(zhǔn)備前后血鉀與血糖情況。

1.3.2 療效評(píng)價(jià)

1.3.2.1 術(shù)中腸道清潔程度 由參與手術(shù)的床位醫(yī)師在術(shù)后當(dāng)天進(jìn)行填表評(píng)價(jià)。包括腸道癟陷程度:①無(wú):無(wú)腸管脹氣，術(shù)野暴露充分;②略:有腸管脹氣，但術(shù)野暴露充分;③明顯:腸管脹氣明顯，手術(shù)野暴露不充分。

1.3.2.2 術(shù)后排氣時(shí)間 術(shù)后3 d詢問(wèn)患者，了解患者是否已排氣及排便情況并在表格上寫(xiě)明第幾天有排氣排便。

1.3.2.3 服藥后不良反應(yīng)狀況 服藥后當(dāng)天詢問(wèn)患者，并在表格上寫(xiě)明"有"或"無(wú)"。

1.3.2.4 監(jiān)測(cè)患者血鉀與血糖 入院后常規(guī)測(cè)血鉀、血糖，手術(shù)日早上測(cè)血鉀、血糖。

1.3.3 安全性評(píng)價(jià) 此三種方法都是目前臨床最常用的方法，無(wú)不良事件，但可能存在腸道準(zhǔn)備不充分，處理措施:可有護(hù)士對(duì)腸道準(zhǔn)備的患者進(jìn)行詢問(wèn)如發(fā)現(xiàn)患者排便不干凈可補(bǔ)充灌腸，保證手術(shù)的順利進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件，經(jīng)卡方檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 3組患者術(shù)中腸道清潔度情況 見(jiàn)表1。

2.2 3組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況 見(jiàn)表2。

2.3 3組患者不良反應(yīng)兩兩相比P值 見(jiàn)表3。

表1 3組患者術(shù)中腸道清潔度情況

表2 3組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況

表3 3組患者不良反應(yīng)兩兩相比P值

2.4 3組患者術(shù)后排氣時(shí)間 見(jiàn)表4。

2.5 3組患者血鉀與血糖情況 見(jiàn)表5。

表4 3組患者術(shù)后排氣時(shí)間 (d)

表5 3組患者血鉀與血糖情況

3 討論

3.1 腸道準(zhǔn)備方法的發(fā)展 隨著醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，傳統(tǒng)方法已跟不上現(xiàn)代診療技術(shù)的高質(zhì)量要求，腸道準(zhǔn)備的傳統(tǒng)概念也發(fā)生了一些變化。目前，國(guó)外醫(yī)院普遍和常用的腸道準(zhǔn)備方法中，大約51%患者使用瀉藥和甘油灌腸劑;43%患者使用聚乙二醇(PEG);4%患者使用20%甘露醇［2］。國(guó)內(nèi)用于手術(shù)前的腸道準(zhǔn)備方法主要包括口服藥物導(dǎo)瀉及清潔灌腸這兩大類。口服藥物避免了因肛管插入不夠，清腸液灌入不足及患者不服從飲食控制而導(dǎo)致腸道清潔不徹底等弊端，已被臨床廣泛應(yīng)用。目前臨床應(yīng)用最廣泛的就是口服舒泰清，它為聚乙二醇4000與電解質(zhì)的復(fù)方制劑，聚乙二醇4000和水分子結(jié)合后形成較穩(wěn)定的氫健，進(jìn)入腸道后，使腸道內(nèi)容物的水分不被結(jié)腸過(guò)分吸收，從而起到潤(rùn)滑腸道、軟化糞便，使腸道內(nèi)容物體積增加，促進(jìn)結(jié)腸恢復(fù)正常生理運(yùn)動(dòng)的作用。大劑量服用起到?jīng)_刷、灌洗腸道的作用。該溶液的滲透性和電解質(zhì)濃度不影響離子和水的吸收或排出，大量服用不會(huì)導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂;不會(huì)被腸道菌群分解［3-5］。另外，其對(duì)結(jié)腸黏膜的形態(tài)學(xué)影響較小，是目前最優(yōu)越腸道準(zhǔn)備方法之一。由于婦科手術(shù)涉及到腹部和盆腔，如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤累及到腸道，還要進(jìn)行部分腸切除，甚至做造口手術(shù)。為了獲得良好的手術(shù)視野和手術(shù)操作范圍，保障手術(shù)順利進(jìn)行，減輕術(shù)后腹脹不適，促進(jìn)術(shù)后腸功能恢復(fù)，需要做好完善的腸道準(zhǔn)備。故臨床有采用20%甘露醇+舒泰清和舒泰清+甘油灌腸劑灌腸等聯(lián)合用藥的方法。口服20%甘露醇導(dǎo)瀉的機(jī)理是甘露醇口服后不被腸道所吸收，因高滲透壓之故又將腸組織中的水分吸收到腸道中來(lái)，使腸內(nèi)容物容積增大，對(duì)腸壁產(chǎn)生機(jī)械性刺激，反射性地增加腸蠕動(dòng)，使整段腸腔起容積性瀉下作用而達(dá)到清潔腸道的目的［5］。而甘油灌腸劑是一種通便藥物，每100 g含甘油42.7 g，其作用溫和，進(jìn)入直腸后機(jī)械性刺激直腸平滑肌，發(fā)射性引起降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸收縮，肛門(mén)括約肌舒張，腹肌和膈肌收縮使腹壓增加，促進(jìn)糞便和氣體排除［6］。

3.2 不同腸道準(zhǔn)備的效果與不良反應(yīng) 表1顯示，3種不同的腸道準(zhǔn)備方法對(duì)腸道清潔度效果相仿，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。但不良反應(yīng)發(fā)生情況不同，A組發(fā)生惡心、嘔吐最高，B組發(fā)生腹痛最高，C組發(fā)生乏力疲勞最高。A組發(fā)生不良反應(yīng)要明顯高于B、C組。另有文獻(xiàn)報(bào)道，20%甘露醇對(duì)腸道刺激明顯，可引起腸黏膜充血、腸痙攣，進(jìn)入腸道被細(xì)菌分解后有可能產(chǎn)生可燃性氣體，行高頻電凝、電切時(shí)易引起爆炸，因而使用受限［7-8］。對(duì)不完全腸梗阻患者，可誘發(fā)或加重腸梗阻，甚至誘發(fā)腸穿孔［9-10］。而灌腸時(shí)需暴露隱私部位，且甘油灌腸劑插入時(shí)易損傷肛門(mén)及直腸，增加患者的心理負(fù)擔(dān)和軀體痛苦，特別是有痔瘡或有肛裂者。甘油灌腸劑灌腸還會(huì)引起腹脹，有些患者不能忍受，過(guò)早地將灌腸液排出而未達(dá)到清潔腸道的目的。另外操作繁瑣，加大了夜班護(hù)士的工作量［11］。但甘油灌腸劑灌腸可用于單純口服舒泰清效果不好時(shí)補(bǔ)充腸道的準(zhǔn)備。本研究中就有2例C組患者，因口服舒泰清效果不佳而加用甘油灌腸劑灌腸退出本次研究。大劑量口服舒泰清雖然會(huì)引起患者輕微的惡心嘔吐，但可通過(guò)減緩飲入速度緩解，無(wú)須特殊處理［12］。表4顯示，3種腸道準(zhǔn)備方法對(duì)術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相對(duì)而言，單純服用舒泰清作為婦科術(shù)前腸道準(zhǔn)備，患者痛苦少，易于接受，依從性高，而且安全有效［13］。表5顯示，3種腸道準(zhǔn)備方法均會(huì)引起不同程度的血糖降低，這可能與術(shù)前2 d飲食改變和術(shù)前晚上9點(diǎn)后開(kāi)始禁食有關(guān)。有研究顯示，術(shù)前1 d進(jìn)易消化飲食如面條、粥等，不會(huì)產(chǎn)生饑餓感，腸道清潔也能達(dá)到滿意效果［14］;也有文獻(xiàn)報(bào)道，飲食對(duì)腸道準(zhǔn)備影響不大，無(wú)須控制，但需服足量瀉劑［15］;還有文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)前1 d給予能全素替代傳統(tǒng)的流質(zhì)飲食作腸道準(zhǔn)備，能保證良好的腸道清潔度并改善營(yíng)養(yǎng)狀況，減少術(shù)后并發(fā)癥［16］。

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