全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)48例臨床分析

鄧修平 寶福洲 彭守興 楊寶和 李凌 王娟

微創(chuàng)外科作為現(xiàn)代外科的發(fā)展趨勢而為眾多外科醫(yī)生所趨之，電視胸腔鏡手術(shù)(Video1assisted thoracoscopic surgery，VATS)作為胸外科的微創(chuàng)技術(shù)之一而逐步得到推廣[1]，而全胸腔鏡肺葉切除術(shù)因難度大、對醫(yī)生基本胸外科技能及胸腔鏡技術(shù)要求高等特點(diǎn)直到近十年才得到較快發(fā)展，云南省紅河州第三人民醫(yī)院2012年1月-2013年7月行全胸腔鏡下肺葉切除48 例，取得了良好的近期效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 48 例患者中，男35 例，女13 例，年齡24～73 歲，平均(55±7)歲。其中咳嗽、痰中帶血、氣促等癥狀患者39 例，無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)肺部病變9 例，術(shù)前均行電子支氣管鏡、肺功能、腹部超聲、頭顱CT、胸部CT增強(qiáng)掃描及骨掃描檢查，術(shù)前經(jīng)電子支氣管鏡、痰細(xì)胞學(xué)或經(jīng)皮肺穿刺活檢確診17 例，均無明顯肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大或胸膜肥厚，病灶直徑1.1～5.1 cm，平均(3.2±0.6)cm。中惡性腫瘤45 例，良性腫瘤3 例；左肺上葉7 例，左肺下葉10 例，右肺上葉8 例，右肺中葉4例，右肺下葉19 例。

1.2 方法 采用雙腔氣管內(nèi)插管、健側(cè)單肺通氣，靜脈復(fù)合全身麻醉下手術(shù)。取健側(cè)90°臥位，并加腰橋抬高體位。于腋中線第7 肋間取長1.5 cm的切口為胸腔鏡觀察孔，于腋前線和鎖骨中線之間第3 或第4 肋間水平做長3～5 cm的第二切口為主操作孔。于腋后線與肩胛下線之間第8 或9 肋間做長1.5～2.5 cm的第三切口為副操作孔。切口不切斷背闊肌，手術(shù)過程中均不用開胸器撐開肋骨，術(shù)者完全在監(jiān)視器下用腔鏡或常規(guī)胸科器械操作。術(shù)中首先用胸腔鏡探查胸腔有無粘連，腫瘤所在位置、大小、局部浸潤情況，肺門、縱隔淋巴結(jié)情況及有無胸膜轉(zhuǎn)移等，根據(jù)探查情況分析決定是否能行胸腔鏡手術(shù)，術(shù)前未明確診斷的周圍型患者，探查能行肺楔形切除的患者先行包括病灶在內(nèi)的肺楔形切除術(shù)，快速冰凍病理報(bào)告若為惡性腫瘤，則繼續(xù)完成標(biāo)準(zhǔn)的肺葉切除和系統(tǒng)性肺門縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，如為腫瘤為良性的患者直接關(guān)胸而未列入本組研究對象；不能行肺楔形切除術(shù)的患者直接行肺葉切除術(shù)，根據(jù)術(shù)中冰凍結(jié)果決定是否行系統(tǒng)性肺門縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。以吸引器配合電凝鉤或超聲刀解剖肺門，肺葉三大結(jié)構(gòu)切除的順序無固定模式，本組病例中，肺裂發(fā)育好的患者多采取常規(guī)開胸處理肺門結(jié)構(gòu)的順序進(jìn)行手術(shù)，對于肺裂發(fā)育不好的患者采取單向式肺葉切除[4]，原則是以手術(shù)安全、手術(shù)操作更加方便及術(shù)者操作習(xí)慣為準(zhǔn)。根據(jù)具體情況選擇以推結(jié)器結(jié)扎、hemolock鉗夾或內(nèi)鏡切割縫合器（釘高2.5 mm的白色釘倉）處理肺的血管，大部分患者以內(nèi)鏡切割縫合器（釘高4.8 mm的綠色釘倉）處理支氣管，少部分以超聲刀距離支氣管開口0.5 cm切斷支氣管，再以4-0 的Vicryl線連續(xù)縫合支氣管殘端，發(fā)育不好的葉間裂使用內(nèi)鏡直線切割縫合器（釘高3.5 mm的藍(lán)色釘倉）處理。采取淋巴結(jié)與周圍脂肪組織整塊切除方式清掃肺門及縱隔淋巴結(jié)，切除的標(biāo)本于胸腔內(nèi)放入自制取物袋中自主操作切口取出，防止污染胸腔及切口。

2 結(jié)果

本組44 例在全胸腔鏡下完成解剖性肺葉切除術(shù)。1 例因胸腔致密粘連而中轉(zhuǎn)為常規(guī)開胸，2 例因肺門淋巴結(jié)侵及肺動(dòng)脈干需行肺動(dòng)脈成形術(shù)和1 例因超生刀誤傷肺動(dòng)脈需肺動(dòng)脈修補(bǔ)而將主操作孔延長至8 cm行胸腔鏡輔助小切口手術(shù)；左肺上葉7例，左肺下葉10 例，右肺上葉8 例，右肺中葉4 例，右肺下葉19例；其中45 例惡性腫瘤患者均同期實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)肺門、縱隔淋巴結(jié)清掃；對原發(fā)性肺癌患者清掃縱隔淋巴結(jié)數(shù)量(14.0±3.5)枚；手術(shù)時(shí)間85～240 min，平均(149±47)min；術(shù)中失血量60～580 mL，平均(120±51)mL。5 例患者術(shù)后帶氣管插管送入ICU進(jìn)行術(shù)后康復(fù)，均于術(shù)后4 h內(nèi)拔出氣管插管及術(shù)后第2 天轉(zhuǎn)回病房，其余患者手術(shù)結(jié)束即拔除氣管內(nèi)插管回病房。全組無非計(jì)劃二次手術(shù)，無圍手術(shù)期死亡。術(shù)后留置胸腔閉式引流管時(shí)間3～9 d，平均(4.0±1.6)d。并發(fā)1 例術(shù)后呼吸道痰液阻塞，經(jīng)電子支氣管鏡吸痰后痊愈。術(shù)后住院時(shí)間6～12 d，平均(8.0±2.2)d。術(shù)后病理診斷為肺惡性腫瘤45 例(鱗癌16 例、腺癌26 例、鱗腺混合癌2 例，癌肉瘤1 例)，肺良性腫瘤3 例（炎性假瘤1 例，肺結(jié)核1 例，硬化性血管瘤1 例）。

全組隨訪1～16 個(gè)月，1 例術(shù)后9 個(gè)月發(fā)生肺癌腦轉(zhuǎn)移，1 例術(shù)后5 個(gè)月發(fā)生肺癌右側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移，全組無局部復(fù)發(fā)。

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)外科逐步被外科醫(yī)生所接受并廣泛應(yīng)用，胸腔鏡手術(shù)作為典型的胸部微創(chuàng)術(shù)式在近十年也得到了迅猛發(fā)展。肺葉切除+系統(tǒng)性肺門縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)是治療早、中期非小細(xì)胞肺癌的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[2]，但傳統(tǒng)開胸手術(shù)創(chuàng)傷大，全胸腔鏡下肺葉切除因其微創(chuàng)等獨(dú)特優(yōu)勢在一些大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)已作為首選術(shù)式，近年來，越來越多的胸外科醫(yī)生將全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)應(yīng)用早、中期非小細(xì)胞肺癌的治療，并取得了好的效果。2006年的NCCN指南已將胸腔鏡下肺葉切除術(shù)正式推薦為早期非小細(xì)胞肺癌的術(shù)式之一[3]。通過閱覽相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道及結(jié)合本組48 例患者相關(guān)數(shù)據(jù)分析總結(jié)，我們體會(huì)到全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)具有如下優(yōu)點(diǎn)：(1)手術(shù)切口小，僅為3～5 cm，不切斷背闊肌、前鋸肌，不切斷肋骨，手術(shù)對肌肉和神經(jīng)系統(tǒng)保護(hù)較好，真正意義上實(shí)現(xiàn)了胸部微創(chuàng)。(2)胸部切口小，不撐開肋骨，術(shù)后胸廓穩(wěn)定性好，肺功能影響相對較少，使一些心肺功能處于臨界狀態(tài)、，不能耐受常規(guī)開胸的患者獲得了手術(shù)機(jī)會(huì)。(3)手術(shù)安全，術(shù)中出血少，手術(shù)時(shí)間縮短，從而使麻醉時(shí)間也相應(yīng)減少，降低了心肺并發(fā)癥的發(fā)生率[4]。(4)由于腔鏡更加良好的暴露術(shù)野及放大作用，操作更加精確，比常規(guī)手術(shù)清掃淋巴結(jié)更加徹底，更加符合惡性腫瘤患者淋巴結(jié)系統(tǒng)清掃原則。(5)因其微創(chuàng)減輕了患者術(shù)后疼痛，有利于患者咳嗽排痰，有效預(yù)防了術(shù)后肺炎、肺不張，降低了支氣管胸膜瘺的發(fā)生率，術(shù)后活動(dòng)早，保證了術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能快速恢復(fù)，縮短了患者住院時(shí)間[5]。(6)VATS對機(jī)體打擊相對較小，對患者全身生理功能及機(jī)體免疫影響較少，使部分腫瘤患者能盡早接受術(shù)后治療，更加符合惡性腫瘤患者及時(shí)綜合治療的原則，保證了治療效果。(7)符合美觀的微創(chuàng)切口，使部分恐懼開胸手術(shù)及部分沒有明確診斷可臨床觀察的肺部小結(jié)節(jié)患者選擇了手術(shù)，而術(shù)后病理證實(shí)有一部份的患者為惡性腫瘤，同時(shí)因患者心理易于接受，增強(qiáng)康復(fù)信心。

VATS下清掃淋巴結(jié)清掃是否徹底的爭論越來越少，因?yàn)樵絹碓蕉嗟牟±Y料證明VATS肺癌根治術(shù)技術(shù)上是可行的[6]。何建行等[7]回顧分析130 例肺癌VATS肺葉切除的5年臨床療效，Ⅰ期、Ⅱ期和ⅢA期肺癌5年生存率分別為87.8%、42.8%和27.3%，與傳統(tǒng)開胸術(shù)無顯著性差異，KIM等學(xué)者通過對大宗病例分析后認(rèn)為胸腔鏡與常規(guī)開胸手術(shù)后的肺癌患者局部復(fù)發(fā)及長期生存差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這都驗(yàn)證了胸腔鏡下系統(tǒng)清掃淋巴結(jié)的可行性，本組對肺癌患者常規(guī)行肺門及縱隔淋巴結(jié)清掃，其中肺門縱隔淋巴結(jié)清掃數(shù)量在9～16 枚，與開胸手術(shù)下淋巴結(jié)清掃數(shù)量相仿，但本組肺癌的長期療效有待今后隨訪觀察。

VATS下肺葉切除術(shù)雖然具有微創(chuàng)等諸多優(yōu)點(diǎn)，但也要注意一些問題，特別是對開展胸腔鏡時(shí)間不長的醫(yī)生，(1)術(shù)者必須具備豐富的開胸手術(shù)及胸腔鏡輔助小切口手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。(2)病例選擇尤為重要，術(shù)前除常規(guī)檢查外，還應(yīng)胸部薄層CT增強(qiáng)掃瞄，甚至三維從建，了解腫瘤大小，位置及侵犯情況，特別觀察肺門縱隔淋巴結(jié)的大小、與血管及支氣管的關(guān)系，把好病例選擇關(guān)。(3)肺門結(jié)構(gòu)的解剖順序，雖然目前對此觀點(diǎn)各異，但筆者認(rèn)為符合外科醫(yī)生自己本身的術(shù)式才是最佳的術(shù)式，本組中，肺裂發(fā)育好的患者才采取常規(guī)開胸手術(shù)的順序處理肺門結(jié)構(gòu)，對于肺裂發(fā)育差的患者采取單向式肺葉切除。(4)特別注意肺血管的解剖，肺血管解剖除牽拉肺組織及解剖血管輕柔以外，還應(yīng)鈍性、銳性相結(jié)合游離血管，盡量打開血管鞘處理血管，如有淋巴結(jié)遮擋應(yīng)先切除淋巴結(jié)，血管游離足夠的長度以保證放置內(nèi)鏡下切割縫合器或hemolock時(shí)無張力。(5)胸膜粘連的問題，對于胸膜致密粘連選擇常規(guī)開胸，對于帶狀及疏松粘連，筆者感覺胸腔鏡下分離粘連較常規(guī)開胸更具有優(yōu)勢。（6）根據(jù)自己的操作能力決定什么情況下中轉(zhuǎn)為胸腔鏡輔助小切口還是常規(guī)開胸，胸腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥和中轉(zhuǎn)開胸指征對不同的醫(yī)生有較大的出入，這主要取決于該醫(yī)生的胸外科基礎(chǔ)和對胸腔鏡的駕馭能力，劉倫旭教授已開展全胸腔鏡下肺動(dòng)脈袖狀切除術(shù)就證明了這一點(diǎn)，有文獻(xiàn)報(bào)道，當(dāng)胸腔鏡手術(shù)時(shí)間超過5 h就失去了其微創(chuàng)優(yōu)勢[8]，本組病例術(shù)中出血采取先用吸引器壓迫出血處，迅速換以紗布壓迫出血點(diǎn)觀察3～5 min，如出血明顯減少就繼續(xù)壓迫止血，如壓迫止血效果不明顯，腔鏡下以4-0 血管縫合線縫合血管破損處，必要時(shí)可多做一個(gè)操作孔用于插入無損傷血管鉗阻斷血流，如全胸腔鏡下操作難度大，迅速改行胸腔鏡輔助小切口手術(shù)。

總之，VATS肺葉切除具有微創(chuàng)、安全、術(shù)后并發(fā)癥低、恢復(fù)快、技術(shù)可行等優(yōu)點(diǎn)，隨著外科醫(yī)生對胸腔鏡操作更加熟練及新的胸腔鏡操作器械不斷進(jìn)步必然使胸腔鏡手術(shù)適應(yīng)證不斷放寬，前景更加廣闊[9]。

[1]蘇學(xué)利.電視胸腔鏡的臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（33）：44-45.

[2]Frank CD,Daniel JB,Lynn TT.The new lung cancer staging system[J].Chest,2009,136:260-271.

[3]Truin W，Siebenga J，Belgers E，et al.The role of video-assisted thoracic surgery in the surgical treatment of superior sulcus tumors[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg，2010，11(4):512-514.

[4]成向陽，熊信國，邱源，等.胸腔鏡輔助小切口治療多形性肺癌28 例療效觀察[J].中國肺癌雜志，2010，13（8）：813-816.

[5]朱瑞，翁國星.電視胸腔鏡與傳統(tǒng)開胸手術(shù)對患者機(jī)體創(chuàng)傷的比較[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2009，16（5）：357-361.

[6]楊帆，王俊，劉軍，等.臨床I期非小細(xì)胞肺癌全胸腔鏡與開胸縱隔淋巴結(jié)清掃的對比研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10（4）：344-346.

[7]何建行，劉會(huì)平，楊運(yùn)有.電視胸腔鏡肺癌根治術(shù)5年臨床療效[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2002，9（1）：29-31.

[8]Haraguchi S，Koizumi K，Hatori N，et al.Postoperative respiratory complications of video-assisted thoracic surgery for lung cancer[J].J Nippon Med Sch,2004,71(1):30-34.

[9]李運(yùn)，王俊，隋錫朝，等.全胸腔鏡肺葉切除手術(shù)操作流程及技巧的優(yōu)化：北京大學(xué)人民醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)[J].中華胸心血管外科雜志，2010，26(5)：300-306.