論兒童合理用藥

韋 波

（廣西百色市人民醫院 廣西 百色 533000）

二十世紀末世界人口達到60 億，其中15 歲以下兒童為30 億。在發展中國家，15 歲以下兒童占其總人口的50%，藥品消費將占世界藥品市場的36%，而發達國家藥品市場中，只有20%的藥品用于18 歲以下少年兒童。

1 我國兒童用藥的特點

1.1 抗感染用藥占據主導地位：根據對多家醫院的處方統計進行分析，發現抗生素的使用率都在80% 左右，不合理用藥率高達50%，由于不合理用藥導致耐藥菌株大量產生，給臨床感染疾病的治療帶來了很大困難。抗生素之所以在兒童用藥市場占有如此大的份額，一方面由于兒童呼吸系統疾病本身多為感染性疾病需要抗感染治療；另一方面與醫院臨床存在嚴重的抗生素濫用現象有關。

1.2 傳統的中成藥在兒童用藥市場中所占比例較小：中醫在我國有著幾千年的歷史，使用中成藥是中醫治療疾病的手段之一，但中國醫藥經濟運行分析系統監測數據表明：中成藥占國內兒童用藥市場的比例不到20% 。一些綜合醫院兒童處方頻數的統計結果也表明，兒童中藥制劑的處方頻數為7.42%。由此可見，中成藥在我國兒童用藥市場所占比重還相對較小。

1.3 普通片劑、針劑仍是兒童用藥的主要劑型：兒童專用劑型的數量、規格少而單調，根本無法滿足臨床一線的用藥需求，從而導致兒童治療用藥范圍狹窄。相比之下，國外市場上小兒用制劑品種多、劑型多、規格多，能較好的適應臨床要求。

2 兒童生理特點與藥動學

人體的生長并不是線性的過程，藥動學及兒童生理特點影響藥物體內的吸收、分布、代謝、排泄的過程。

2.1 吸收 在兒科病人，藥物吸收的程度受胃內pH、胃腸轉運時間、胃腸道表面積、酶活性等各種因素影響，在出生后10～15d 胃酸相對缺乏，2歲后才達到成人的水平。在嬰幼兒，相對于體重的皮膚表面積約為成年人3倍，加之體水含量較高，使得藥物經皮吸收對于成年人大大增加，因此透皮吸收制劑的吸收情況要比成人好。

2.2 分布：分布容積（Vd）表示體內藥物分布情況，其大小取決于脂溶性，組織分配系數及藥物與生物物質（如：血漿蛋白質）的結合率等因素，由于Vd的不同，且嬰幼兒體面積和體重的比例較年長兒高，幾個月齡幼兒口服給藥劑量換算與年齡稍長的兒童是有區別的。如同樣是親水性藥物，Vd高的親水性藥物，小于2個月齡的幼兒的口服劑量可按體重計算，若是Vd低的親水性藥物，其劑量則須按體表面積計算，且全身性作用藥物（如糖皮質激素，抗組織胺藥等）對幼兒的影響相對成人更大，幼兒更易出毒副反應。

2.3 代謝：大多數藥物經肝代謝，肝藥酶決定了藥物的代謝情況，由于嬰幼兒肝藥酶發育不完全，與成年人相比，藥物代謝的速度要緩慢得多，在嬰幼兒體內各種代謝途徑的成熟程度存在顯著差異，如葡萄糖醛酸化水平不成熟，而硫酸化水平則達到完全成熟。乙醇脫氫酶需要較長的時間，可能要達到5 歲后才能達到成人水平。在臨床上，早產兒較之成人需要較高的嗎啡血濃度才能獲得療效，因為嬰幼兒不能將嗎啡完全代謝成比嗎啡活性強20 倍的6－葡萄糖醛酸化代謝物。

2.4 排泄：藥物排泄取決于腎血流量，藥動學研究表明，當器官發育成熟后，藥物清除率隨著生長發育而增加且隨著肝腎的血流量改變而改變，低于2 歲的兒童，腎排泄率取決于血清肌肝和內生肌肝清除率等腎功能指標。主要經腎排泄的藥物，如腎毒性的藥物（氨基糖苷類、萬古霉素等）其劑量可根據兒童腎功能決定，將這些指標與藥動學相結合，是進一步研究兒童用藥安全性的基礎。

3 改變兒童用藥現狀的建議

3.1 政府的鼓勵：要讓兒童藥品普及，政府的帶頭作用非常重要。考慮到兒童藥品市場相對較小、研究費用較高藥品生產企業不愿意生產兒童藥品的現狀。對于兒童用藥的研究經費，可采取措施，鼓勵兒童藥品生產企業之間通過聯合、兼并、重組，實現資源匯聚、資產增值，形成強大的經濟實力，從而解決兒童藥品研發中的資金、技術、人員等問題。

3.2 兒童合理用藥

3.2.1 選擇合適藥物：要做到明確特征，熟悉藥物特性，合理選擇藥物，減少兒童藥物不良反應的發生。對兒童藥物不良反應的檢測結果表明，用藥品種數量與不良反應的發生率成正比，故應遵循／可用一種藥物治療時就不用兩種藥物0 的原則。

3.2.2 選擇合適劑量：劑量選擇不當是兒童藥物不良反應發生的另一主要因素。兒童用藥劑量是一個復雜的問題，兒童藥物劑量計算方法包括折算法、體重法、體表面積法等，各有其優缺點，可根據具體情況及臨床經驗適當選用。

3.2.3 選擇給藥途徑：給藥途徑由病情輕重緩急、用藥目的及藥物本身性質決定。正確的給藥途徑對保證藥物的吸收并發揮作用，至關重要。一般來說：能口服或經鼻飼給藥的小兒，經腸胃給藥安全。有些藥物如地高辛，口服較肌肉注射吸收快，應引起注意。皮下注射給藥可損害周圍組織且吸收不良，不適用于新生兒。地西泮溶液直腸灌注比肌肉注射吸收快，因而更適于迅速控制小兒驚厥。由于兒童皮膚結構不同于成人，皮膚黏膜用藥很容易被吸收，甚至可引起中毒，體外用藥時應注意。

3.2.4 選擇合適劑型：兒童藥品劑型及規格的不足給兒童治療帶來缺陷。一方面，治療指數窄的藥物如地高辛、氨茶堿、苯妥英鈉等沒有合適的兒童劑型，需要分藥，使臨床用量很難掌握；另一方面，由于沒有合適劑型，導致兒童吞服藥物不方便，產生服藥依從性問題而達不到預期療效。

［1］ 焦慧君.產科新生兒抗生素使用現狀分析［J］.藥學實踐雜志，2006，24（1）：30

［3］ 鄭育平.兒科用藥特點與兒科合理用藥［J］.藥臨床雜志，2004，16（1）：13－14