淺析三維適形放療技術差錯與質控措施

李玲

淮安市楚州醫院放療科江蘇淮安 223001

三維適形放射治療(3DCRT)的全稱為三維立體定向適形放射治療，擁有先進的技術，并且療效確實，減少了放療反應和后遺癥，現已成為國內外腫瘤放射治療領域的主流技術［1］。而放療技術操作的質控工作對放療效果和放療的副反應、預后及生活質量具有關鍵作用［2］。本文通過對放療技術操作中發現的問題及原因分析，結合三維適形放射治療技術要求，提出一些放療質量控制的思路，以減少錯誤操作、保證TPS 計劃的準確執行并提高腫瘤靶區劑量精度。

1 放療技術操作差錯的特殊性及類型

1．1 放射治療技術操作差錯的特殊性:主要是發現難，放射線是無形、無色、無味的［3］，放療技術差錯的發現需要專業知識水平和一定的臨床經驗，更需要有耐心細致的觀察力和高度負責的責任心:第二是補救難，放射線對腫瘤細胞有殺滅作用，但同時對正常組織同樣會造成放射性損傷，因此技師的操作失誤可能會造成腫瘤靶區劑量不足或不均勻、正常組織受到多余照射，造成的損傷有的是無法挽回的。由于放療技術操作的差錯會對病人造成危害，因此放療計劃執行者-技師的質量控制工作對腫瘤病人放療療效具有關鍵作用。

1．2 放療技術操作差錯的主要類型:隨著三維適形放射治療技術的廣泛應用，技術操作要求精細。計算機已經應用到各個環節，發生的差錯呈多樣化，下面列出的是在執行TPS 計劃過程中發現的一些常見差錯。

1．2．1 治療設備條件存在問題:醫用直線加速器、模擬定位機的機架等中心允許誤差±2mm、激光燈、燈光野等中心精度可達±1mm。技術人員應每天檢查機架、準直器轉角運動是否正常，電子顯示角度與刻度是否一致，機器等中心的精度及燈光野與射野一致性。要求技術人員每天開機進行晨檢。治療前進行核對檢查，做好詳細記錄，確保治療的準確性。

1．2．2 體位重復性差:體位重復性差會明顯影響放射治療的精確度，會造成靶區劑量不足或不均勻性、正常組織受照射體積或劑量加大，因此熟練使用各種體位固定裝置，提高體位可重復性，能明顯提高放射治療的精確度。

1．2．3 用錯患者的固定裝置，如楔形板設置錯誤、射野大小設置錯誤、擋塊用錯、補償膜的型號錯誤等。這是技師在操作時沒有認真核對相關資料所致，是技師責任心的問題。

1．2．4 治療過程中變更放療計劃，技師扔按原計劃繼續執行:這是由于醫技之間信息傳遞存在問題，醫生沒有規范化書寫計劃單或技師粗心大意造成。

1．2．5 碰傷病人或損壞機器:技師在操作過程中由于嚴重違反操作規程及心不在焉，損壞機器或碰傷病人。

1．2．6 患者自身的影響因素:患者自身狀況差、自制能力弱，可能在放療實施過程中出現不自主的移動、咳嗽，影響放療的準確性。患者因呼吸緊張、急促而使靶器官活動度加大。皮膚的松緊、皮膚的拉伸對治療影響巨大。二次擺位時將出現誤差。胃和膀胱的充盈度不同時對體表的標記也會產生移位影響。

2 放療技術差錯的原因分析

現在放射治療已進入精確治療時代，三維適形放療對技術操作要求精細，對放療的質量控制及質量保證也越來越重視。對于靶區劑量的精確性要求保證達到誤差小于5%，任何一個環節出現疏漏都容易導致各種差錯的發生，主要有以下方面原因。

2．1 放療操作前不核對病人資料及具體照射野的條件，敷衍了事、粗心大意是差錯的根本原因。技師不仔細核對或不理解醫囑，尤其照射野多、定位標志多的情況更容易混淆，造成照射野中心錯誤。

2．2 技師人員沒有良好的職業素養，自身出現錯誤或發現同事出現錯誤不上報;某些領導發現問題后，但對事故處理不到位，沒有達到警示教育的目前，出錯技師不能從中吸取教訓和總結經驗;監督體系不完善。

2．3 固定器變形嚴重、機器誤差超出允許值等，未發現問題或未及時通知有關人員進行校正。如真空袋漏氣、激光燈坐標系與治療機的坐標系之間存在偏離。

3 放療技術質控方法的思路

對三維適形放射治療操作過程中發現的一些問題，在此我談談我對放療結束質控方面的一些想法:①培養技師嚴謹的工作作風，強化技師的工作責任心，刻苦學習新技術。建立和落實嚴格的檢查制度、責任制度和培訓與考核制度。②多和患者溝通，讓患者能更加積極主動的配合治療，達到良好的治療效果。③加強醫、技、護及物理等部門之間的交流和合作:放療醫生應該參與第一次治療的擺位，如有特別提示需與技師及時溝通。對新技術的應用要及時交流，共同驗證技術可實施性［4］。各部門都要核查醫囑和物理資料，及時糾正錯誤數據和完善設計方案。④成立質控小組，定期組織相關人員進行放射治療質量控制。重點檢查治療計劃執行情況，治療劑量、累計劑量、照射時間、放療日數等參數是否記錄準確完整，早發現問題、及時討論及提出整改措施。⑤治療單要做到“三查五對”:對姓名、性別、診斷及醫囑、累計劑量、患者床號。查機器類型、射線性質、治療單內容是否清楚、是否有主管醫生簽名、患者體表照射野是否清楚。特殊患者請主管醫生一同擺位。⑥為確保每個射野擺位的準確，應嚴格制定每個班次工作量，避免工作人員過度緊張勞累和粗心大意，確保三維適形放射治療的精確擺位、精確治療。

1 谷銑之，殷蔚伯，劉泰福，等．腫瘤放射治療學．北京:北京醫科大學中國協和醫科大學聯合出版社，1993:159．

2 殷蔚伯，田鳳華．2001 年全國放射治療人員及設備調查報告． 中華放射腫瘤學雜志，2002(11):145-147．

3 胡逸民．腫瘤放射物理學．北京:原子能出版社，1999:578．

4 增廣基，陳明，郭榮平．放射治療質量控制與質量保證體系的構建與實施現代醫院，2008，8(3):112．