經皮子宮動脈拴塞治療產后出血圍手術期觀察與護理

薛秀梅

宿遷市人民醫院產科 江蘇宿遷 223800

產后出血是分娩期的嚴重并發癥，是產婦死亡的重要原因之一，發生率占分娩總數的2% ～3%［1］，在我國仍居孕產婦死亡原因的首位，發生率高達10%。Vedantham等提出，應將子宮動脈栓塞作為產后大出血的一線治療方法［2］。我院自2005年至今采用介入治療產后大出血多例，取得了良好的社會效益和經濟效益。而經皮子宮動脈拴塞治療的圍手術期觀察與護理配合更是非常重要，不僅可以為介入治療爭取寶貴的時間，還能預防和減輕可能發生的并發癥，促進患者的順利康復。現對經皮子宮動脈拴塞治療患者的圍手術期觀察與護理體會進行總結。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:我院2009年8月～2012年12月開展經皮子宮動脈拴塞治療產后大出血共30例，年齡21～43歲;妊娠38～42周;陰道分娩后大出血29例，剖宮產術后出血19例;出血量小于1000ml 8例，1001～2000ml 16例，2001～3500ml 6例;24例病人處于休克狀態;經過大量補液、輸血、止血、縮宮等保守治療無效時均立即進行經皮子宮動脈拴塞治療。

1.2 方法:在積極抗休克、改善凝血功能的同時在局部麻醉下采用放射經皮子宮動脈拴塞治療，行左側股動脈穿刺插管，根據病情插至雙側髂內動脈或子宮動脈，隨后行數字減影血管造影，明確出血部位后用吸收性明膠海綿顆粒栓塞(直徑566～710μm)，栓塞后再次造影，證實無出血后拔管，穿刺部位壓迫15～20min后加壓包扎穿刺點。

1.3結果:30例產后出血行經皮子宮動脈拴塞治療產婦成功止血29例，1例術后仍有出血行子宮次全切除后成功止血。隨訪29例產婦無并發癥發生，月經正常來潮。

2 護理

2.1. 術前護理:①病情觀察:給予患者保暖、吸氧、迅速建立靜脈通路，留置導尿管遵醫囑抽血、配血及完善各項檢查(包括血常規、凝血時間、血小板、凝血酶原時間、肝腎功能等)，備皮，做過敏實驗等。休克患者常規采取雙靜脈通路輸液、輸血。②出血量的觀察:產后大出血的患者，出血量大，來勢兇猛，及時準確觀察出血量，為介入治療爭取時間，是保證治療質量和治療預后的重要保證。我院一直采用稱重法準確測量出血量:如產后出血已達1000ml經積極的保守治療仍有出血傾向者;晚期產后出血一次達500ml，經積極的保守治療仍有出血傾向者;各種經保守治療無效的難治性的產后出血者，均應該立即行經皮子宮動脈拴塞治療。③心理護理:產后出血病人多為20～30歲婦女，傳統治療難治性產后出血的方法是采取子宮切除或髂內動脈結扎術。手術切除意味著生育功能永久喪失，給產婦帶來極大的心理創傷。而經皮子宮動脈拴塞治療是一項新技術，大部分患者對手術過程不太了解。鼓勵孕婦及家屬說出心理焦慮，擔心和恐懼，對其心理狀態表示理解，采取多關心，多巡視，多解釋，多陪伴的方式為孕婦提供心理支持，積極主動配合，以保證手術的順利進行。

2.2 術后護理:①病情觀察:嚴密監測生命體征變化，持續心電、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度監測。密切觀察穿刺點有無血腫形成，陰道出血量及顏色，子宮收縮情況，宮底高度、硬度，以了解栓塞效果及有無再次出血的發生。監測尿量和中心靜脈壓，觀察休克改善情況，②穿刺部位血腫和血栓形成的觀察及護理:介入治療最常見的并發癥是穿刺部位的血腫和血栓形成。因此，術后用正確手法充分有效地壓迫止血需做到:壓迫位置準確，壓迫時間恰當、壓迫力度要以不影響下肢動脈搏動為宜，若常規壓迫仍不能止血者應注意患者凝血機制是否正常、術后穿刺局部用繃帶加壓包扎，穿刺點用1kg沙袋壓迫6h，以防止穿刺點出血。患者回病房后穿刺肢體制動6～8h，并臥床24h。觀察足背動脈搏動情況、穿刺側下肢血液循環情況并做好記錄。若病人下肢出現疼痛(pain)、麻木(parasthia)、運動障礙(paradysis)、無脈(purlseless)和蒼白(palor)“5P”征時常提示肢體動脈血栓形成，護士應積極配合醫生做好溶栓術或手術切開取血栓準備［3］。30例產婦經經皮子宮動脈拴塞治療后未發生以上癥狀。③疼痛護理:多為下腹部和臀部，少數放射至外陰及大腿上1/3，是栓塞術后常見并發癥。因子宮動脈栓塞后，局部組織缺血、壞死，加之栓塞劑注入和子宮收縮引起，疼痛一般3天～1周可自行緩解。疼痛分為兩個階段:第1階段為術中栓塞后即刻疼痛，程度較劇烈;第2階段在術后24～48h發生，程度中等，可耐受。護士首先應向患者講明疼痛的原因及疼痛持續的時間，消除其恐懼心理。同時可根據疼痛出現時間、嚴重程度的不同，遵醫囑給予不同程度的鎮痛藥或局部熱敷、按摩等對癥處理。本組有2例術后2天出現輕度疼痛，未用藥情況下第2天即好轉。④觀察陰道出血情況:定時觀察子宮收縮情況、陰道出血及排出物的量、性質、顏色及氣味，準確估計出血量，認真記錄在護理記錄單上，防止再次產后出血;術后要注意有無血尿、血便及會陰部周圍皮膚紅腫、潰瘍等情況出現，及早發現因栓塞導致的盆腔臟器缺血性病變、壞死等并發癥，以便做出相應處理。術后2～3周是子宮動脈內明膠海綿溶解、吸收及血管疏通的時間，此時也應警惕再出血的發生。本組產婦未出現再次陰道出血情況。⑤乳房護理:產婦因大量用藥，體質虛弱暫不能哺乳時，教會產婦擠奶，擠奶前毛巾濕敷，動作輕柔。如因病情而不宜哺乳，應做好回奶處理，將芒硝120g磨碎成粉狀，裝入布袋，敷于雙側乳房外，待硬結后更換之［4］。

3 出院指導

出院時護士應該囑咐患者觀察陰道流血情況，注意有無再次出血征象，如陰道流血大于等于月經量或陰道流血呈鮮紅色，應立即回醫院就診。注意休息，1個月內避免過度勞累。術后3個月禁止性生活，指導避孕措施。告知科室熱線電話。

傳統的切除子宮治療產后出血，雖然效果明顯，但是子宮不僅是生育器官，而且有重要的內分泌功能。卵巢的血供50%～70%來自子宮動脈的卵巢支，切除子宮必然會影響女性的內分泌［5］。隨著醫療技術的不斷發展，介入治療被廣泛使用在臨床治療中，提高了手術成功率，減少術后并發癥發生率［6-7］，無疑是年輕產后出血婦女的福音。護理人員充分的術前、術后的觀察和護理更是保障手術成功的關鍵之一。

1 樂杰主編.婦產科學［M］.北京:人民衛生出版社，2004:224.

2 朱月琴，馬偉紅.14例難治性產后出血的血管介入治療護理［J］.中國血液流變學雜志，2006，16(3):485-487.

3 蔡春華，李濤，許持衛.血管性介入治療婦產科難治性大出血21例分析［J］.現代婦產科進展雜志，2007，16(5):398-399.

4 王寶霞，黃雅玲，魏秀英.經導管動脈栓塞術治療產后出血患者的護理［J］.護理研究，2007，21(5):429-430.

5 孫高高，郭永斌，孫靜淳.經皮子宮動脈栓塞治療產后出血保留子宮的臨床觀察［J］.中國婦幼保健，2011(26):1118-1119.

6 陳春林.產后出血動脈栓塞臨床療效和評價［J］.中國實用婦科與產科雜志，2009，5(2):69-70.

7 覃紅梅，吳先榮，劉家朋.髂內動脈栓塞術治療難治性產后大出血40例臨床分析［J］.廣西醫學，2009，3(1):60-61.