不典型慢性髓細胞白血病1例診斷與鑒別診斷

楊銀忠，程文霞（四川省醫學科學院/四川省人民醫院城東病區，四川成都 610101）

不典型慢性髓細胞白血病（aCML）是世界衛生組織（WHO）關于造血系統和淋巴組織腫瘤分類中提出的，劃分為骨髓增生異常/骨髓增殖性腫瘤（MD/MPN），臨床較為少見，易引起誤診。本文報道1例aCML的診斷與鑒別診斷，以期引起足夠的重視。

1 臨床資料

1.1 體格檢查 男性患者，80歲，因“發現血小板減少2＋年，跌倒后頭面部瘀斑2＋天”于2012年1月21日入院，體溫37℃，脈搏70次/分，呼吸18次/分，血壓120/78mm Hg，雙眼眶周圍、右顴部、頸部大片皮膚瘀斑，雙手手背、手腕大片皮膚瘀斑，胸背部、腹部、下肢皮膚散在瘀點及瘀斑；右顴部有約5cm×5cm大小血腫，表面皮膚少許破潰；瞼結膜蒼白，鞏膜無黃染，口唇發紺，咽部充血，雙側扁桃體無腫大，舌體有少許出血點；雙肺呼吸音粗糙，聞及干濕啰音；心界不大，心律不齊，可聞及早搏，心音低鈍，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音；腹部豐滿，全腹部無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋緣下未捫及，肝腎區無叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常；雙下肢無水腫，神經反射無異常，病理征陰性。

1.2 實驗室及影像學檢查 血常規：白細胞65.1×109/L，血紅蛋白67g/L，血小板7×109/L。外周血涂片：未見原始細胞，中幼、晚幼粒細胞34%，易見環形粒細胞、假性P－H畸形等；紅系易見雙核、多核、核出芽等病態造血現象。凝血常規：凝血酶原時間（PT）15.3s，PT－國際標準化比值（PT－INR）13.2，PT比值（PT－R）1.3，其余正常。生化指標：總膽紅素53 μmol/L，直接膽紅素22μmol/L，腎功、電解質正常。Coombs試驗、輸血全套、抗核抗體譜未見異常。胸片：雙肺紋理增多、增粗，邊緣模糊，左心室增大。腹部彩超：肝大、脂肪肝。免疫表型：MPO（＋）、CD68（＋）、CD38及CD138個別細胞（＋）、CD34（－）、CD3（－）、MUM－1（－）、κ（－）、λ（－）、F8（－）、Ki－67陽性率約為5%，提示“慢性髓細胞白血?。–ML）”。骨髓涂片：粒系極度增生，以中幼、晚幼、桿狀核粒細胞為主，易見雙核粒細胞、環形核粒細胞、假性P－H畸形等（病態造血細胞占30%），原始粒細胞2%，紅系可見雙核、核出芽幼紅細胞等（病態造血細胞占25%），嗜堿性粒細胞1%，單核細胞2%，全片未見巨核細胞，血小板難見，提示“（1）MD/MPN：aCML？（2）CML？”。細胞組織化學染色：堿性磷酸酶染色（NAP）積3分。原位熒光雜交（FISH）：t（9：22）（ABL：9q34），（BCR：22q11）檢測結果ncu ish（ABL×2），（BCR×2）[400] ，提示“以上位點未見異常（Ph染色體陰性），無PDGFRA基因重排”。融合基因檢測：BCR－ABL融合基因陰性，BCR－ABL（拷貝數）陰性，ABL（拷貝數）4.57×104，BCR－ABL/ABL＝0。

1.3 治療 患者一般情況差，合并肺部感染、心率失常、電解質紊亂等，以抗感染、防治出血、輸血等對癥支持治療，以阿糖胞苷化療。

2 討 論

2.1 aCML的診斷 2001年WHO診斷標準：（1）外周血白細胞增多，主要為成熟或不成熟中性粒細胞增多，粒系細胞增生顯著異常；（2）Ph染色體陰性，BCR－ABL陰性；（3）幼稚中性粒細胞（早幼粒至晚幼粒細胞）≥0.1；（4）嗜堿粒細胞絕對數量不增多或輕微增加，計數小于0.02；（5）單核細胞不增多或輕微增加，計數小于0.1；（6）骨髓組織切片示單核細胞增多，粒系增多且有發育異常，伴有或不伴有紅系和巨核系發育異常；（7）外周血或骨髓中原始細胞小于0.2[1]。本例患者符合上述診斷標準，故診斷為aCML。

2.2 與CML的鑒別 本例患者臨床體征及實驗室指標檢查結果基本符合1989年第二屆全國白血病治療討論會制定的CML慢性期診斷標準，但其病態造血顯著，具有MD/MPN雙重特點，既具有骨髓異常增生綜合征（MDS）的病態造血現象和凋亡過度，又有MPN的骨髓髓系增殖特征，故該標準存在一定的局限性，應考慮使用2008年WHO提出的MD/MPN診斷標準。但MPN在病程中轉化或出現病態造血，僅代表原有MPN轉為侵襲性更強的加速期或急變期，而不是MD/MPN[2]。90%～95%的CML患者具有典型的t（9；22）（q34；q11），但仍有5%～10%的患者Ph染色體陰性，故本例患者不能排除CML的可能性。根據2008年WHO診斷標準，BCRABL融合基因是診斷CML的金標準，是與其他慢性骨髓增生性疾病鑒別的依據，故應診斷為aCML[3]。

2.3 與慢性中性粒細胞白血?。–NL）的鑒別 CNL曾作為CML亞型，WHO將其列為MPD實體，其診斷標準為：（1）外周血中性粒細胞持續增高；（2）骨髓粒系增生，但無病態造血現象；（3）NAP積分增高；（4）維生素B12、尿酸增高；（5）無感染、腫瘤或其他引起類白血病反應的疾?。唬?）無Ph染色體和BCR重排[2]。雖然該患者無Ph染色體和BCR重排，外周血中性粒細胞未持續增高，但有嚴重的病態造現象及NAP積分降低，故排除此診斷。

2.4 與慢性粒單細胞白血?。–MML）的鑒別 CMML同屬MD/MPN新分類疾病，但CMML外周血單核細胞明顯增高（≥1.0×109/L），骨髓單核細胞也增多，故可以排除。

aCML與CML、CNL的鑒別診斷很重要，其治療方案和預后有很大差別。分析臨床和血液學檢查結果，該患者具有MD/MPN雙重特點，應考慮為MDS/MPN，該診斷不能劃分到FAB的MDS分型中[3]（曾認為aCML是 MDS的特殊類型[2]）；2001年 WHO分類中列出 MD/MPN，該診斷可稱為混合性MD/MPN綜合征或重疊綜合征。aCML臨床較為少見，易引起誤診，應引起足夠的重視。

[1] 叢玉隆，李順義，盧興國.中國血細胞診斷學[M].北京：人民軍醫出版社，2010.

[2] 林鳳茹，郭曉楠，任金海.惡性血液病診治和療效標準[M].北京：人民軍醫出版社，2009.

[3] 張之南，沈悌.血液病診斷及療效標準[M].北京：科學出版社，2008.