維持性血液透析患者自體動靜脈內(nèi)瘺護理現(xiàn)狀

陳 亮 綜述，吳李莉審校（重慶市中醫(yī)院腎內(nèi)科血液透析室 400021）

自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF）是臨床上常用的、較理想的血管通路。AVF是通過外科手術，吻合患者的外周動脈和淺表靜脈，使得動脈血液流至淺表靜脈，達到血液透析所需的血流量要求，并便于血管穿刺，從而建立血液透析體外循環(huán)，是尿毒癥患者賴以生存的“生命線”［1］。有效的護理干預可以促進內(nèi)瘺早日成熟和降低其并發(fā)癥發(fā)生率，增加使用年限，提高透析質量，延長生命［2］。鑒此，本文將對AVF的主要護理現(xiàn)狀進行綜述。

1 AVF成形術圍術期護理

1.1 AVF成形術術前護理

1.1.1 心理護理 尿毒癥患者由于病程長，需要終身血透治療，開始往往不能接受，再加上擔憂經(jīng)濟情況及手術效果，術前容易出現(xiàn)焦慮、抑郁、恐懼等不良情緒。因此，護士應加強與患者及其家屬的溝通交流，安撫患者情緒，向其說明手術的目的、重要性及必要性。幫助患者調整好心態(tài)，更好地配合治療。

1.1.2 擬造瘺肢體血管的鍛煉和保護 AVF形成手術的常見部位是患者非慣用側上肢。專業(yè)護士應早期進行護理干預，在患者進入維持性透析前，有計劃、有目的地每日用擬行造瘺一側手做手握橡皮健身球運動，使頭靜脈變粗，提高造瘺的成功率。同時注意保護血管，避免在準備造瘺側手臂抽血、輸液、測血壓，以免使血管壁完整性被破壞或形成血腫而影響血管通路的建立，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率［3］。同時保持造瘺側皮膚清潔，勿損傷皮膚，以防術后感染。

1.1.3 手術當日術前準備 手術當日檢查術前準備情況，測量生命體征。清潔術側肢體皮膚，備皮，遵醫(yī)囑靜脈點滴抗菌藥物，預防感染。

1.2 AVF成形術術后護理

1.2.1 術后體位 術后由于患肢靜脈回流受阻，手臂會有不同程度的水腫，皮下的水腫又會對內(nèi)瘺血管形成壓迫。因此，術后適當抬高患肢使其稍微超過心臟位置。躺下時患者應保持術側肢體墊高與水平線成約30°，若站立或坐位時可用紗布繃帶懸吊上肢前臂于功能位，以利靜脈回流，減輕水腫，并注意保暖［4］。

1.2.2 監(jiān)測內(nèi)瘺血管通暢，預防感染 造瘺肢體術后不可佩戴手表、飾物，衣袖寬松，避免受壓，避免測量血壓及抽血、輸液等靜脈穿刺操作，避免使用重力，提重物。睡覺時勿使術側彎曲、受壓，以免內(nèi)瘺血管阻塞。每天至少3次監(jiān)聽血管雜音，觸摸血管震顫情況，檢查內(nèi)瘺是否通暢。發(fā)現(xiàn)異常立刻通知手術醫(yī)生，如有血栓形成應嚴格遵醫(yī)囑服藥［5］。保持術側肢體干凈，避免潮濕，密切觀察傷口紅腫情況，滲血滲液多時及時更換敷料，防止傷口感染。

1.2.3 促進內(nèi)瘺成熟 術后造瘺側肢體的鍛煉有利于靜脈回流，減輕肢體腫脹，使血流加快、血管充盈，有助于內(nèi)瘺擴張，盡快使靜脈動脈化。陳燕等［6］自創(chuàng)了一套內(nèi)瘺早熟操，對促進動靜脈內(nèi)瘺早日成熟具有重要意義。（1）術后第2～3天，術側手指在支撐物上模擬彈鋼琴運動，15分鐘／次，6次／天。（2）術后第4～7天握拳運動，握拳15s后松拳為1節(jié)，5～10節(jié)／次，6次／天。（3）術后第8～14天握彈力球運動，握彈力球15s后松拳為1節(jié)，同時配合內(nèi)瘺近心端濕熱敷，5～10節(jié)／次，6次／天。（4）術后第15～30天握彈力球配合靜脈加壓運動，握球同時使用健側手對術側手肘部進行15s的壓迫，松拳同時放松壓迫，握球－壓迫靜脈－松球3個連續(xù)動作為1節(jié)，同時配合熱敷，5～10節(jié)／次，6次／天。

2 AVF使用中的護理

2.1 正確掌握使用時間 內(nèi)瘺成熟是指靜脈明顯擴張，血管壁增厚，動脈化，需要3～4周時間，最好等待4～8周后再開始穿刺。過早使用易導致血管纖維化、管腔狹窄、使用壽命縮短［7］。內(nèi)瘺術后，護士應配合醫(yī)生一起，根據(jù)患者的具體情況來決定開始使用內(nèi)瘺的時間。

2.2 穿刺 內(nèi)瘺的穿刺技術和穿刺方式直接影響內(nèi)瘺的使用壽命。新瘺由于血管壁較薄，穿刺容易引起損傷、撕裂，形成血腫壓迫血管。最先幾次使用必須由穿刺技術熟練的專科護士穿刺，力求1針到位。確定動脈針穿刺點及靜脈針穿刺點原則：動脈端離瘺口2～3cm以上，靜脈端離動脈穿刺點5～8 cm以上，以免引起再循環(huán)［8］。內(nèi)瘺定點穿刺法早已被證實對血管損傷大，遠期并發(fā)癥多，現(xiàn)在廣泛采用階梯式穿刺法，每次透析穿刺點距前次穿刺點0.5～2cm左右，依序由近心端向遠心端，或由遠心端向近心端穿刺，當所有穿刺點輪回使用1次后，再從第1處穿刺點開始，如此循環(huán)，使整條血管使用均勻，可有效避免形成動脈瘤，發(fā)生血管狹窄［9］。但階梯式穿刺法要受可用血管長度的限制。最新研究顯示隧道形成穿刺法能降低動靜脈內(nèi)瘺各種并發(fā)癥的發(fā)生，保護動靜脈內(nèi)瘺，減少疼痛、滲血、血管瘤、內(nèi)滲、血栓形成、血管狹窄等并發(fā)癥，提高穿刺成功率和延長內(nèi)瘺的壽命。歐洲、日本、美國等很多國家和地區(qū)早在20多年前就使用隧道形成穿刺法，但目前在國內(nèi)，促進隧道形成的釘和保護隧道的鈍針價格昂貴，使隧道形成穿刺法的發(fā)展受到限制，相關的研究也非常欠缺［10］。

2.3 拔針后內(nèi)瘺的壓迫止血 透析結束拔針后正確的壓迫止血方法也是保護動靜脈內(nèi)瘺的重要環(huán)節(jié)。壓迫力度太小、壓迫時間太短或壓迫的位置不準確，容易導致局部滲血，造成血腫，血管周圍纖維化，最終形成血栓。如果壓迫力度太大或壓迫時間過長，則有可能阻斷內(nèi)瘺血流，導致血管阻塞。因此，要特別注意壓迫的力度、時間和位置。力度以穿刺點無滲血且穿刺點兩側可觸及震顫音為原則；按壓時間以15～30min為宜，可根據(jù)患者穿刺點出血情況增減壓迫時間［11］。有最新課題的臨床研究效果證明，紗布滾指套止血帶止血法較其他止血法更安全、有效［12］。

3 AVF的常見并發(fā)癥及其護理防治措施

有國外學者通過8年時間，對628例動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率進行研究，發(fā)現(xiàn)整體并發(fā)癥發(fā)生率為16%，其中動脈瘤、內(nèi)瘺不成熟、血栓形成分別占26.54%、14.69%和12.79%［13］。

3.1 假性動脈瘤 因反復穿刺局部血管使瘺管靜脈過度擴張，明顯隆起于皮膚，呈蚯蚓狀或形成瘤狀，嚴重影響外觀。動脈瘤的血管皮膚變薄，一旦破裂易引起大出血，危及生命。患者新瘺實施整體穿刺計劃，形成有規(guī)律地穿刺內(nèi)瘺。盡量采用階梯式穿刺法，使整條血管均勻使用，改善了局部組織和血管壁修復困難，避免了結締組織增生和動脈瘤形成。透析間期，在動脈瘤體表局部可采用無菌紗塊卷壓迫。合適的力度應使局部動脈搏動消失而不影響遠端供血為準，避免加壓力量過大引起內(nèi)瘺閉塞，同時在紗布處再使用彈力繃帶防止碰傷［14］。若血管瘤明顯增大，影響患者活動或有破裂的危險，應盡早外科手術切除處理。

3.2 內(nèi)瘺不成熟 透析血流量大于250mL／min，正常使用大于4個月判斷為內(nèi)瘺成熟。通常影響內(nèi)瘺成熟的條件包括患者的動靜脈直徑，動脈血流和速度，需綜合評價［15］。術前采用內(nèi)瘺不能成熟評分系統(tǒng)預測動靜脈內(nèi)瘺成熟的風險，預測指數(shù)越高，內(nèi)瘺不能成熟風險越大［16］。術后加強自我護理及功能鍛煉可促進血管擴張、充盈，增強血管的彈性，促進靜脈動脈化，提高血流量，加速成熟。

3.3 血栓 表現(xiàn)為瘺管處無雜音及震顫，靜脈流出管道塌陷或瘺管通路觸及血栓，可出現(xiàn)栓塞處疼痛。常見于反復穿刺致血管狹窄、脫水、低血壓，過度壓迫穿刺點或包扎過緊。護理人員應避免過早使用瘺管，穿刺操作需規(guī)范。囑患者內(nèi)瘺手臂切忌受壓，提重物。準確評估干體質量，嚴格控制透析間期體質量增長，使透析間期體質量增長少于l kg／d。透析時超濾率每小時不超過患者體質量1%，避免脫水過多、過快，密切監(jiān)測血壓，防止低血壓的發(fā)生［17］。透析后拔針動作宜輕快，壓迫止血力度適宜，避免壓迫時間過長引起內(nèi)瘺堵塞。如有血栓形成，需嚴格遵醫(yī)囑用藥。

4 健康教育

維持性血液透析患者都以門診居多，透析間歇期都在院外渡過，長期的內(nèi)瘺使用和維護需要患者與工作人員的相互配合。因此，對患者及其家屬的健康宣教非常重要。

4.1 早期介入教育 對所有預期將行維持性血液透析患者較早進行健康教育，旨在讓患者及早了解動靜脈內(nèi)瘺的原理、作用、意義、重要性及基本維護知識。由于健康教育內(nèi)容豐富，知識量大，早期介入教育可以讓患者有更充分的時間了解相關知識，更早的改變觀念，在AVF手術前就能有目的的保護和鍛煉血管，提高手術成功率，降低了術后并發(fā)癥的發(fā)生率［18］。

4.2 路徑化健康教育方式 以透析的過程為順序，把需要向患者宣教的內(nèi)瘺相關知識，如內(nèi)瘺的重要性、內(nèi)瘺的保護、監(jiān)測及功能鍛煉方法等制訂為健康教育路徑表，按路徑實施健康教育，可使護理工作更加科學、有序，保證了健康教育的計劃性、連續(xù)性、完整性和有效性。護士依據(jù)路徑時間、內(nèi)容進行動態(tài)、系統(tǒng)、規(guī)范的教育，逐項落實，避免了因業(yè)務水平低、經(jīng)驗不足而造成的低效教育，杜絕了因護士輪班而導致健康教育不到位或疏漏現(xiàn)象［19］。

4.3 多樣化的教育形式 傳統(tǒng)單一的宣教會使患者覺得枯燥，乏味，難以提起興趣，注意力渙散。現(xiàn)在的教育形式越來越多種多樣，例如健康教育上墻、發(fā)放健康教育手冊、專題講座法、團體討論法、個別會談式教育等，從不同的感官和角度刺激，讓患者及其家屬更容易記憶，掌握好內(nèi)瘺的維護知識。

維持性血液透析患者AVF使用壽命的延長需要護理人員從圍術期的護理做起，待內(nèi)瘺成熟以后采用合理的穿刺方式，提高穿刺技術，掌握好壓迫止血的力度和時間，減少其并發(fā)癥的發(fā)生率。耐心、細致、科學的做好健康宣教工作，把對內(nèi)瘺的不利因素降到最低，使其在維持性血液透析中發(fā)揮最大的作用。

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