生長激素在POSEIDON3組低預后患者微刺激IVF周期中的應用

常瑞琪 汪厲思

(重慶醫科大學附屬第二醫院婦產科 重慶 400010）

卵巢低反應（poor ovarian response, POR）指在控制性超促排卵（controlled ovarian hyperstimulation, COH）過程中，卵巢對外源性促性腺激素（gonadotropins，Gn）反應低下，包括獲卵數、可利用胚胎數減少等[1]。自1983年Garcia等首次報道以來，臨床醫師始終致力于優化POR患者的管理，2011年歐洲人類胚胎與生殖學會形成了博洛尼亞共識以進一步明確POR的定義[1][2]。盡管如此，不少學者認為，現有的共識未對POR患者進一步分類，缺乏對臨床個體化管理的指導意義，基于此，2016年POSEIDON（Patient-Oriented Strategies Encompassing IndividualizeD Oocyte Number）小組針對POR患者提出了基于博洛尼亞共識的分類標準：1組，年齡＜35歲，前次IVF周期卵巢儲備功能試驗正常，即竇卵泡數（antral follicle counting, AFC）≥5且抗苗勒管激素（anti-Mullerian hormone，AMH）≥1.2ng/ml，卻出現預期外的卵巢低反應或次優反應；2組，年齡≥35歲，前次IVF周期卵巢儲備功能試驗正常（AFC≥5，AMH≥1.2ng/ml）卻出現預期外的卵巢低反應或次優反應；3組，年齡＜35歲的卵巢儲備功能降低（AFC＜5，AMH＜1.2ng/ml）；4組，年齡≥35歲的卵巢儲備功能降低（AFC＜5，AMH＜1.2ng/ml）[3]。COH周期中生長激素（growth hormone, GH）等輔助用藥的添加是目前臨床上改善體外受精（in vitro fertilization, IVF）周期預后不佳者妊娠結局的常見策略之一。研究發現GH可能有利于雌激素的合成、卵泡的發育、卵母細胞的成熟及胚胎的植入等生理過程[4][5][6]，進而可能改善不孕患者的妊娠結局。目前,在POSEIDON3組人群中，關于GH，尤其是在微刺激IVF周期中的應用研究較少。基于此，本研究通過回顧性隊列研究探討了GH在POSEIDON3組人群微刺激IVF周期中的應用價值。

一、資料與方法

（一）研究對象與分組

應用回顧性隊列研究分析2018年1月至2020年8月于本中心接受微刺激方案促排卵的POSEIDON3組患者資料。所有患者均符合2016年POSEIDON分類中3組人群標準[3]，同時滿足以下2條：年齡＜35歲；卵巢儲備功能降低（AFC＜5，AMH＜1.2ng/ml）。納入患者均行全部胚胎冷凍。根據在促排卵中是否聯合使用GH分組分為GH組和對照組。排除標準：內分泌代謝疾病；卵巢腫瘤；生殖器畸形；其他影響妊娠結局的相關疾病：未治療的輸卵管積水、子宮肌瘤≥4cm、未治療的子宮內膜病變、嚴重的子宮腺肌癥及子宮內膜異位癥等；嚴重的少弱精。

（二）促排卵方案

兩組均采用微刺激方案：月經第3天給予枸櫞酸氯米芬（CC，法地蘭，塞浦路斯）100mg/d，5天后陰道B超觀察卵泡大小、數目及子宮內膜情況，月經第5天開始每日給予尿促性素（hMG，麗珠制藥）75 IU，定期進行陰道B超檢查并監測激素水平。當最大卵泡直徑≥18mm時，給予人絨毛膜促性腺激素（hCG，麗珠制藥）10 000 IU肌肉注射，扳機36小時后取卵。GH組于Gn啟動日開始根據卵泡生長情況添加GH（賽增，長春金賽藥業）直至hCG日。

（三）受精、體外培養及移植

根據患者情況選擇IVF/卵胞漿內單精子注射（intracytoplasmic sperm injection, ICSI），授精16-18小時后觀察受精情況，以雙原核（2PN）作為正常受精標準，繼續培養至第3天根據卵裂球形態與大小、碎片量與分布、胞質均質情況等進行胚胎評分，所有可利用胚胎采用玻璃化冷凍法保存。采用自然周期或替代周期準備內膜，排卵后或常規孕激素轉化后行FET術。移植術后均給予常規黃體支持。

（四）觀察指標

1.基線指標

女方取卵年齡、不孕年限、體質量指數（BMI）、AFC、此次COH周期基礎雌二醇（E2）及卵泡刺激素（FSH）水平、AMH、移植內膜厚度、每周期移植胚胎個數及優質胚胎數。

2.臨床及實驗室指標

每周期Gn使用總量及時間、hCG注射日E2及FSH水平、未獲卵率（取卵時未獲卵周期/總取卵周期×100%）、每周期獲卵數、正常受精卵數及受精率、2PN胚胎數、優質胚胎數及優質胚胎率（優質胚胎數/2PN卵裂胚胎數×100%）。

3.臨床妊娠結局

臨床妊娠率（臨床妊娠周期數/FET移植周期數×100%）、著床率（孕囊數/移植胚胎總數×100%）、早期流產率（孕12周之前流產周期數/妊娠周期數×100%）、累積妊娠率（臨床妊娠周期數/FET人群數×100%）。

（四）統計學處理

運用SPSS21.0軟件包。符合正態分布的計量資料，以均值±標準差（±s）表示，組間比較根據方差齊性選用t檢驗或t’檢驗；不符合正態分布的計量資料，以中位數和四分位數[M(P25, P75)]表示，組間比較選用Mann-Whitney U檢驗。計數資料用率（%）表示，組間比較選用x2檢驗或Fisher’s檢驗。P＜0.05認為差異有統計學意義。

二、結果

（一）患者一般資料比較

共納入136個周期的資料，GH組共47個周期，對照組共89個周期。兩組患者的取卵年齡、不孕年限、BMI、基礎AFC、COH周期基礎E2及FSH水平、AMH水平差異均無統計學意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 患者的一般資料[M(P25, P75)]

注：所有指標均用M(P25, P75)表示。

（二）兩組患者的臨床及實驗室指標

兩組間每周期Gn使用總量及時間、hCG注射日E2及FSH水平、未獲卵率、每周期獲卵數、正常受精卵數及受精率、2PN胚胎數、優質胚胎數及優質胚胎率差異均無統計學意義（P＞0.05），詳見表2。

（三）兩組患者FET周期臨床結局

對后續行FET的病例分析比較顯示，GH組共26例，其中臨床妊娠14例；對照組共41例，其中臨床妊娠18例。兩組患者的移植內膜厚度、每周期移植胚胎個數及優質胚胎數差異無統計學意義（P＞0.05），基線可比。GH組著床率較對照組顯著增加（P＜0.05），兩組間臨床妊娠率、早期流產率、累積妊娠率差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表3。

表3 不同促排卵方案FET周期臨床結局比較

三、討論

POR是目前造成IVF失敗及周期取消的主要原因之一，給患者的心理健康和經濟狀況帶來巨大負擔，如何幫助POR患者獲得良好的妊娠結局是目前急需解決的難題[6]。基于此，POSEIDON分類標準的提出旨在細化POR患者，降低異質性，以利于后續POR患者個體化管理[3]。

GH是一種由191個氨基酸組成的肽類激素，主要由垂體前葉分泌，它參與調節骨、軟骨的生長以及脂類、蛋白質的代謝等生理過程，在卵泡的發育、卵母細胞的成熟及胚胎的植入等過程中亦發揮著重要作用[4][5][6]。COH周期中添加GH被視為可能改善不孕患者妊娠結局的策略之一，在臨床上應用已超過二十年，但其療效至今仍存在爭議[7]。微刺激方案因其副反應發生率低、周期可重復性高、經濟便利等優勢逐漸成為POR人群較為理想的促排卵方案之一[8][9]。我們的研究聚焦于POSEIDON3組這一特定POR人群，探討了GH在該人群微刺激IVF周期中的應用價值。

近期有研究發現，GH不僅可通過提高卵母細胞線粒體活性，改善卵母細胞質量，促進卵母細胞的成熟與受精，還可同時上調卵母細胞膜周生長激素受體的表達，形成正反饋機制，進一步改善卵巢功能及卵母細胞質量[10]。但是既往許多研究認為年齡＜35歲的POR患者無法從GH的添加中獲益：宋慧玲等的研究發現，對于采用普通長方案降調節的年輕POR患者（＜35歲），GH的添加對獲卵數、正常受精率、優質胚胎率、種植率、妊娠率均無明顯影響[11]；郭瑩等的研究也表明，對于采用拮抗劑方案的年輕POR患者（＜35歲），GH的添加對卵巢反應性及妊娠結局無明顯影響[12]。因此，既往關于微刺激方案中添加GH的效果研究僅聚焦于高齡POR患者，尚缺乏年輕患者，即POSEIDON3組低預后患者的研究資料。我們的研究發現，對于采用微刺激方案的POSEIDON3組低預后患者而言，GH的添加可顯著改善著床率，而對每周期獲卵數、正常受精率、優質胚胎數及優質胚胎率均無顯著影響。這提示POSEIDON3組低預后患者在進行微刺激促排卵方案時，仍可從GH的添加中獲益。此外，對于POSEIDON3組人群而言，盡管GH添加后所形成的胚胎從形態學上觀察不夠理想（優質胚胎數及優質胚胎率均無明顯改變），但其內在的生物學行為獲得顯著改善（著床率顯著增加），這提示我們胚胎形態學評分觀察對于胚胎發育潛力的評價具有局限性，GH治療效果分析不應局限于胚胎形態學評分。

綜上，本研究結果顯示，對于采用微刺激方案促排卵的POSEIDON3組低預后患者而言，GH的添加是有益的，可獲得更好的著床率。然而，本研究屬于回顧性隊列研究，存在一定的局限性，未來仍需要大樣本、多中心的臨床試驗進一步研究證實。