兒童注意缺陷多動障礙研究進展

尹顯貴，孫 巍，尹葛子煦 (.中國人民解放軍第08醫院兒科，吉林 長春 3006;.山西醫科大學晉祠學院，山西 太原 030000)

近年來，隨著社會的快速發展，人們的物質生活越來越豐富，同時人們的精神生活也得到了全面的豐富和發展，醫學知識和水平逐漸得到了提高，被診斷為兒童注意缺陷多動障礙的患者也越來越多。為了更加有效避免美國曾經發生過的對某一疾病的診治擴大化影響，我們在生活及醫療活動中，有必要正確認識兒童注意缺陷多動障礙的研究與診治，以便讓更多的兒童得到及時合理的診治，同時減少醫源性疾病的發生率，讓更多兒童避免從小就背負著兒童多動癥的包袱，以至于影響其一生的生活與發展。

1 歷史回顧

美國作家奧瑞～布萊福曼羅姆～布萊福曼的著作《SWAY－The Irresistible Pull of Irrational Behavior》(譯名:搖擺 －難以抗拒的非理性誘惑)中提到，在1994年～2003年10年間，美國診斷躁狂抑郁癥(manic－depressive disorder，簡稱躁郁癥)的發病率明顯上升，即1994年19歲以下孩子中，每10萬人只有25例被診斷，而2003年病例的數量急速上漲了令人驚愕40倍［1］。各國醫學專家及社會學家經過十幾年的綜合的科學的研究，得到以下研究結果:躁狂抑郁癥會大大增加患者自殺的風險，而此期間美國青少年自殺率水平卻根本沒有增加。事實上，這一比例還下降了23%。1980年，精神病醫生使用的診斷手冊新版本，也就是DSM－III，擴大了躁郁癥的范圍，將那些癥狀不很顯著的患者也包括在內，疾病的診斷只要有以下描述，如感覺沮喪或者空虛、眼睛含淚、疲憊、猶豫不決、失眠、比平常更愛多說話、遭受注意力不集中的痛苦、自尊心過強等等，即下診斷，而不是確實的科學數據。制藥企業的市場推廣活動，使得父母們和臨床醫師很難躲避有關躁郁癥的聲音，出現“滾雪球效應”，被診斷的躁郁癥的病例愈來愈多，臨床醫生受到的影響也就越大，這種疾病的確診率也便越來越高，從而進一步助長了該疾病的數量上漲。

在治療效果方面，臨床專家自身經驗非常重要，決定了對患者施治的療效。施治者與患者之間的關系的質量，即治療專家與患者的協作能力產生的協同效應也非常重要。盡管很多抗精神病的藥物出現，但更為仔細地研究發現，真正有效的藥物并不多見。

當一位心理學家或者精神病學家為某個患者貼上躁郁癥、焦慮或者消沉的“標簽”時，所有的行為和決定便會合情合理了。當一個被診斷為躁郁癥的孩子出現了“悲痛”的以及“覺得悲傷或者空虛”的表現時，這些情感就會被解讀為癥狀的組成部分。心理學家費朗茨.埃普丁解釋說，“當我們被貼上標簽時，我們很容易開始按照人們賦予我們的方式付諸行動;我們會去迎合由他人的判斷為我們創造出的模式，“從而，讓我們在真正的自我與我們被賦予的特質之間產生混亂”。換句話說，這一“貼標簽”的過程會產生潛移默化、自我因循的效果:當接受他人賦予的特質時，他人的判斷便會得到強化和再次證實。在心理學界，這種對期望的反應稱為皮格馬利翁效應和高萊姆效應，即概括性的稱之變色龍效應［1］。

2 兒童注意缺陷多動障礙的最新定義

Attention Deficit Hyperactivity Disorder ADHD，又稱兒童多動癥(Hyperkinetic syndrome)，主要表現為與年齡不相稱的注意力易分散，注意廣度縮小，不分場合的過度活動和情緒沖動。并伴有認知障礙和學習困難，智力正常或接近正常。

3 ADHD流行病學情況

一般報告發病率3% ～5%，與研究者的評定工具、診斷標準、取樣方法、報告人、共患病情況、選擇人群的年齡、國家及人口特征有關。男孩多于女孩，約(4～9):1。

4 ADHD的危害

ADHD的危害極大，中國大約有1500萬左右患兒，70%的患兒癥狀持續到青春期，30%的患兒癥狀持續到成年。患兒的社會功能低下，生活質量降低，成為社會公共衛生問題。各時期行為表現:①學齡前兒童:主要表現行為紊亂。②學齡兒童:主要表現為行為紊亂、學習問題、社交困難、自尊問題，這一時期是最佳的治療時期。③青少年時期:表現為學習困難、交往困難、喪失自尊、吸煙和外傷、網癮、青少年犯罪;④大學階段:學業喪失，就業困難、沒有自信、交往困難、物質濫用、外傷/事故;⑤成人階段:就業困難、職位低下、社會關系差、外傷/事故、物質濫用、犯罪、吸毒等。

5 ADHD的病因

病因主要有生物學因素，心理因素和社會因素三個方面。

5.1 生物學因素

5.1.1 在遺傳因素方面:遺傳度平均為0.76，提示遺傳因素在病因學方面其主要作用:同胞姐妹患病率高于對照組3倍;單卵雙生子同病率高于雙卵雙生子5倍;多動癥兒童父母反社會人格、物質依賴，癔病的比例高，親生父母明顯高于養父母。分子遺傳學研究發現DRD4、DRD5等基因與ADHD有關聯，既不符合常染色體顯性、隱性遺傳，也不符合性連鎖遺傳，可能是具有主基因效應的多基因遺傳［2］。兒童注意缺陷多動障礙中共患破壞性行為障礙(BDB)與否在HTR1D受體基因多肽水平存在遺傳差別［3］。

5.1.2 在神經生化學方面看:研究發現神經遞質功能失調，如兒茶酚胺、吲哚胺、興奮性氨基酸(GLu、ASP)和抑制性氨基酸(GABA、Gly)的代謝失調［4］。

5.1.3 在神經解剖學方面:如前額葉體積減小、右側尾狀核增大或左側尾狀核縮小影響執行功能和注意調節;在額葉、顳葉、枕葉、尾狀核的血流灌注減少，當有認知活動刺激時，前額葉代謝活動程度較正常兒童明顯降低。

5.1.4 其他生物學因素還有:母孕期感染，煙草、酒精接觸史;化學毒素、鉛暴露［5］;輕微腦損傷如腦炎、腦外傷、圍產期腦損傷［6－7］。

5.2 心理因素:健康良好的成長環境和心理因素的良好發育是分不開的，從小收到的良好環境及心理教育對兒童的疾病的發生發展非常重要［8－9］。

5.3 社會因素:父母的教育方式、家庭關系、家庭經濟狀況、學校環境、社會環境對本病的發生起到多重的影響作用［4－5］。

6 ADHD的臨床表現

ADHD的臨床表現復雜多樣，表現有三個核心癥狀，即注意缺陷、多動、沖動，表現可分為三個亞型:注意缺陷為主、多動/沖動為主、混合型［10］。

6.1 注意缺陷型:主要表現三個方面:①注意缺陷，即注意力的選擇、維持、轉移發生障礙，主動注意力差如學習，被動注意力尚可如看電視、玩電腦;②維持有效的注意力差，即需要有能力從無數的外源和內源性磁刺激刺激中選擇出主要刺激，并濾過闖入意識的無關刺激，同時要求在必要時轉換注意焦點;③注意短暫:易受到環境影響而分散，不能濾過無關刺激，上課時不能注意聽講，做作業時邊寫邊玩，拖拉，經常以各種理由中斷作業，粗心大意，丟三落四。

6.2 多動/沖動型

6.2.1 多動表現:大多開始與幼兒早期，進入小學后受到各種限制表現更為突出，特點是:多場合性，持續性，難以自控。大運動多，如奔跑、跳躍、不顧危險以至經常受傷;小動作多，如口、手、腳;語言過多，如多話、插話、好爭吵。

6.2.2 沖動表現:在信息不充分的情況下發生快速的不精確的行為反應，缺乏克制，并對一些不愉快的刺激作出過分的反應，以至在沖動之下傷人或破壞。缺少耐心，不能等待，對挫折的耐受力差，愛招惹別人，容易與同伴沖突，行為魯莽，難以接受規則的約束。情緒沖動，發脾氣，急躁。

6.3 共患疾病(comorbidity)，簡稱共病，即指患兒同時存在兩個或兩個以上特定障礙的診斷。共病可以是同時獨立存在的兩種障礙，也可以一種障礙引起另一種障礙。ADHD至少1/3存在共病，與單純ADHD相比，共病患兒社會功能損害更嚴重，治療更困難，影響預后。共病的特定障礙，焦慮障礙，心境障礙、學習障礙(閱讀障礙、拼寫障礙、計算障礙、混合性學習技能障礙等)、特定運動技能發育障礙、言語和語言發育障礙。

7 ADHD的診斷與鑒別

國內臨床常用診斷標準包括中國精神障礙分類方案與診斷標準(CCMD－3)、國際疾病分類手冊(ICD－10)、美國精神障礙診斷和統計手冊(DSM－IV)。中國兒童注意缺陷多動障礙防治指南建議采用DSM－IV關于ADHD的診斷標準，以確保診斷的準確性和減少診斷方法的變異。ADHD的診斷標準包括四部分:癥狀學標準、病程標準、嚴重程度標準和排除標準［10］。

7.1 癥狀學標準

7.1.1 注意缺陷癥狀:符合下述注意缺陷癥狀中至少6項，持續至少6個月，達到適應不良的程度，并與發育水平不相稱。①在學習、工作或其他活動中，常常不注意細節，容易出現粗心所知的錯誤。②在學習或游戲活動時，常常難以保持注意力。③與他說話時，常常心不在焉，似聽非聽。④往往不能按照指示完成作業、日常家務或工作(不是由于對抗行為或未能理解所致)。⑤常常難以完成有條理的任務或其他活動。⑥不喜歡、不愿意、從事那些需要精力持久的事情(如作業或家務)，常常設法逃避。⑦常常丟失學習、活動所需的東西(如玩具、課本、鉛筆等)。⑧很容易受外界刺激而分心。⑨在日常活動中常常丟三落四。

7.1.2 多動、沖動癥狀:符合下述多動、沖動癥狀中至少6項，持續至少6個月，達到適應不良的程度，并與發育水平不相稱。①常常手腳動個不停，或在座位上扭來扭去。②在教室或其他要求做好的場合，常常擅自離開座位。③常常在不適當的場合過分地奔來奔去或爬上爬下(在青少年或成人可能只有坐立不安的主觀感受)。④往往不能安靜地參加游戲或參加業余活動。⑤常常一刻不停地活動，好像有個機器在驅動他。⑥常常話多。⑦常常別人問話未完即搶著回答。⑧在活動中常常不能耐心地排隊等待輪換上場。⑨常常打斷或干擾他人(如別人講話時插嘴或干擾其他兒童游戲)。

7.2 病程標準:某些造成損害的癥狀出現在7歲前。

7.3 嚴重程度標準:在社交、學業或職業功能上具有臨床意義損害的明顯證據。某些癥狀造成的損害至少在兩種環境(如學校、家里)出現。

7.4 排除標準:癥狀不是出現在廣泛性發育障礙、精神分裂癥或其他精神病性障礙的病程中，也不能用其他精神障礙(如心境障礙、焦慮障礙、分離障礙或人格障礙)來解釋。

7.5 鑒別診斷

7.5.1 精神發育遲滯(MR):智商低于70分。注意多動癥狀影響測試結果65～69分之間者，予以利他林治療后復查智商在確診。

7.5.2 廣泛性發育障礙(ASD):孤獨癥有33.3% ～84.2%伴有多動，高功能者不能建立友誼。

7.5.3 精神分裂癥(SCH):多起病于10歲以后，病前社會功能良好。精神癥狀，思維脫離現實，情感淡漠(不協調)，行為怪異，孤僻，意志活動減低，或有幻覺妄想等。

7.5.4 躁狂發作和雙相障礙:躁狂多起病于12歲以后，病前社會功能良好，病后注意障礙和多動比ADHD嚴重。精神癥狀有典型三高癥狀:思維奔逸，情感高漲(協調、有感染力)，意志活動增強。

7.5.5 焦慮障礙:有明顯的起病，主觀體驗，應激事件，家族史陽性。有時診斷共患病。

8 ADHD的治療新模式

綜合治療的概念(多維治療模式新概念):根據患兒的病情和具體需要，合理選擇并綜合運用藥物治療、心理行為治療或個體化教育項目等治療方法，對患兒進行全面的干預，從而最大程度地改善患兒的癥狀及社會功能。

8.1 中樞興奮劑藥物的治療:有利他林片［11］、專注達膠囊，為一線藥物［12］。

8.2 非中樞興奮劑藥物治療:有可樂定、哌啶醇、維思通、托莫西汀［13］。

8.3 去甲腎上腺再攝取抑制劑:擇思達、托莫西汀。

8.4 行為治療:正強化、懲罰、隔離、消退(減少對不良行為的關注)。社會技能訓練(人際交往技能，如傾聽、溝通、尋求幫助;控制不良情緒，如放松、暫停;替代攻擊性行為)［12］。

8.5 輔導父母:系統的父母訓練需要8～10次，1.5～2 h/次，一般每周1次，幫助父母糾正錯誤認知，改善自身情緒，重建親子關系，運用行為方法的技能矯正患兒的不良行為［14］。

8.6 家庭和學校治療:從家庭系統的角度改善家庭關系，改變家庭內部的互動模式。學校及教師參與到患兒的行為干預中來［15］。

8.7 腦功能治療:感覺統合訓練［16］、平衡儀訓練、腦電生物反饋治療等［3，17］。

9 ADHD的治療目標

ADHD是一種病因復雜，引起多種問題的行為障礙，對個人、家庭及社會造成危害的疾病，任何單一的治療往往難以達到顯著持久的效果，進行個體化的藥物治療，對兒童及家庭進行個別或集體的心理干預，長期堅持，通過綜合治療，使患兒的注意缺陷癥狀明顯控制，多動、沖動癥狀明顯控制，達到全天控制癥狀，再通過學習功能的提高，家庭功能的改善，社交功能的恢復，使患兒逐漸恢復社會功能，最終走向社會，健康生活。

綜上所述:ADHD是一個對兒童身心健康危害極大的疾病，在社會生活中應該注重兒童的心理教育增強他們的意志力，增進優良品質的宣傳，培養良好的社會心態;在醫療工作中，應該謹慎對待每一位疑似患者，詳細詢問病史觀察患者的表現，盡量多地從患兒父母、老師、同學等多方面了解情況，仔細查體，并通過必要的儀器等檢測手段，嚴格按照診斷標準確立臨床診斷，對已診斷明確的患者，綜合各方面的因素，制定個性化的治療方案，并且根據治療反饋情況，不斷調整治療方案，堅決執行治療方案，只有這樣，才能夠做到最大限度的避免誤診，減少漏診，讓更多的兒童能夠健康成長。

10 參考文獻

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