微創手術結合中藥排石治療腎結石的研究進展

★ 夏清麗 崔維奇 (．江西中醫學院00級碩士研究生 南昌330006;．江西省南昌市第三醫院南昌330009)

腎結石是指位于腎盞、腎盂及腎盂和輸尿管連接部的結石，大多數位于腎盂內。按結石成份，腎結石分為含鈣腎結石、尿酸結石、胱氨酸結石、感染性結石及藥物性結石、基質石等。

對于腎結石的病因比較復雜，可能與氣候環境、遺傳、年齡、攝入高蛋白、高糖、低纖維膳食等有關。龐氏等［i］對玉林市7 259名市民和農民進行了腎臟B超檢查，同時按性別、年齡、膳食狀況等進行問卷調查。結果:腎結石總發病率為7．82%，男為9．27%，女為5．50%。隨著年齡增加，腎結石患病率呈上升趨勢，攝入動物肉類蛋白多者，腎結石有所增多，攝入白蔗糖過多者腎結石亦有所增多;膳食中以糧食蔬菜為主者腎結石有所減少。廣西柳州地區1994年及1999年分別為151/10萬人及169/10萬人。廣西不僅是尿石癥高發區，而且呈逐年增加趨勢［2］。這些說明我國腎結石發病率仍在不斷上升。

近年來對于腎結石的微創手術治療發展迅速，方式多樣如:經皮腎鏡、輸尿管軟鏡，體外沖擊波碎石等。由于結石大小、數目及病人相關病情不同，對于手術及治療方式的選擇，需要根據實際情況分析。

1 經皮腎鏡術(PCNL)

首要關鍵步驟是建立工作通道，理想的工作通道應具有離腎內主要結石路徑近、能方便到達各腎盞及腎盂輸尿管、出血風險小等特點，常用定位方法有X線及B超兩種，單用B超定位可達到滿意效果，B超可清楚顯示各個積水腎盞、腎結石的部位、腎實質的厚度、穿刺路徑的結構及穿刺針的入針方向、深度，還可使術者患者免受X線輻射之害，適宜對大于2cm腎結石、多發性結石、鹿角型結石、腎內型腎盂合并連接部狹窄的結石、胱氨酸結石有癥狀的腎盞憩室結石、ESWL無效的一種草酸鈣結石、輸尿管上段或連接部狹窄、取腎孟、輸尿管上段的異物等。

國內對于經皮腎鏡氣壓彈道聯合超聲碎石的研究如羅氏等［4］回顧分析行經皮腎鏡超聲氣壓彈道碎石治療的346例腎結石患者的臨床資料，結果279例一期清石完全，32例行二期手術，34例行殘余結石ESWL術，手術時間60－180分鐘，平均90分鐘，1例術后輸血600mL，無其他嚴重并發癥發生。

經皮腎鏡的工作通道可分為標準通道和微創通道。對于微創經皮腎鏡取石術(MPCNL)與標準通道經皮腎鏡取石術(PCNL)的臨床效果分析，莊氏等［5］回 顧 性 分 析284例腎結石患者，其中136例采用微創經皮腎鏡取石術，148例采用標準通道經皮腎鏡取石術，結果:微創經皮腎鏡取石術手術時間較標準通道經皮腎鏡取石時間延長，兩者術后住院時間、并發癥發生率及結石清除率等均無顯著差異性，兩者均具有術中損傷小，住院時間短，恢復快，結石清除率高，并發癥低等優點。FER－NANDEZ等［6］研究證實，MPCNL并發癥發生率似乎低于標準PCNL。SRIVASTAVA等7報道 PCNL術中及術后損傷腎血管導致發生大出血的概率約為1．4%。

2 輸尿管軟鏡

輸尿管軟鏡可分為普通式及組合式。組合式輸尿管軟鏡是一種可拆卸式輸尿管軟鏡，其主要的部件可隨時拆卸及更換，克服了普通輸尿管軟鏡的主件容易損壞，維修價格比較昂貴的缺點，聯合鈥激光治療腎結石具有安全、微創、有效、并發癥少、術后恢復快等優點，適用于結石體積較小、腎盞無明顯積水，以及因解剖特點預期ESWL效果不良的患者，治療腎結石療效確切，并發癥少。國內對于組合式輸尿管軟鏡聯合鈥激光碎石研究報道較少，黃氏等［8］運用組合式輸尿管軟鏡聯合鈥激光碎石術治療上尿路結石33例，結果:27例(27/33例)病例均順利碎石，單次碎石成功率81．8%，手術時間25－75分鐘。術中出血量少，術后有2例出現低熱，無明顯的輸尿管損傷穿孔、術后高熱、敗血癥等情況。其余6例病例中，1例因合并輸尿管上段息肉水腫，進鏡后因腎盂內血塊較多無法碎石，改行ESWL碎石成功;1例因輸尿管扭曲狹窄無法進鏡改經皮腎穿刺取石術(PCNL);2例腎下盞結石因下盞漏斗－腎盂夾角過小無法碎石改行ESWL后1例成功碎石，另1例因結石過硬，結石殘留;2例因輸尿管狹窄留置DJ管2周后第2次行輸尿管軟鏡順利碎石。

3 體外沖擊波碎石(ESWL)

體外沖擊波碎石(ESWL)是把體外沖擊波聚焦于結石，將結石碎成泥砂狀，可經尿道隨尿液排出體外治療腎結石，具有高效、安全、損傷小的特點。ESWL治療腎結石有一定的禁忌癥，如腎以下尿路有器質性梗阻，裝有心臟起搏器，過度肥胖，凝血功能異常，腎功能不全，孕婦等不宜體外碎石;對復雜性及多發性腎結石或腎功能不全者宜輸尿管鏡腔內碎石(URS)或經皮腎取石術(PCNL)。張氏等9回顧性分析ESWL治療的腎結石108例。結果:ESWL治療108例腎結石平均時間90分鐘(45－150分鐘)，結石處理時間30－70分鐘。15個腎臟殘留結石，術后2周行體外碎石或二期碎石。一次碎石取凈率81．5%，無嚴重出血及感染。

至于輸尿管軟鏡碎石術的整體碎石效果，已接近于PCNL、高于ESWL，在手術風險上低于PCNL，恢復時間較PCNL快，在遠期并發癥的風險上低于ESWL。相比較ESWL和PCNL而言，輸尿管軟鏡具有微創、有效和并發癥少等優點，更為醫患雙方所接受。因此，鑒于醫生和患者風險意識提高、經濟水平的發展以及群眾健康意識的普及，目前國內外應用輸尿管軟鏡結合鈥激光治療尿路結石在主要碎石手段中所占比例呈逐步上升趨勢［10，11，12］。

腎結石的藥物治療如中藥排石是治療泌尿系結石的常用方法，服用方便，病人易接受，在現代碎石術的基礎上應用，可加速小結石的排出［13］。ESWL后加用有較強利尿排石作用的中成藥制劑，如排石顆粒沖劑、腎石通沖劑等，可提高結石排凈率，縮短療程，且能夠減少或減輕并發癥，既方便了患者在門診治療，又為患者節省了治療費用［14］。根據沖擊波致腎損傷機制和中藥在抗組織損傷方面的理論，中藥中山藥、熟地、山茱萸、澤瀉、茯苓、丹皮為六味地黃湯滋補腎陰基本方;車前子、金錢草、石葦利水通淋，促進碎石排出;丹參及三七粉活血化瘀，保護和促進細胞修復及迅速消除組織充血;黃芪益氣利水。對高能沖擊波所致腎水腫、腎小球濾過率下降、腎纖維化等腎損傷有預防和修復作用［15－18］。

對于腎結石治療方法選擇，影響因素很多，其中包括醫生的經驗、其所掌握的微創技術的熟練程度、各種腔鏡和碎石工具的設備運行情況、患者的身體狀況和具體腎結石的病情等。對于不具備某些器械和技術，為了患者的安全，醫生可以先采用比較熟悉的技術進行相關治療。

微創手術追求安全、微創、痛苦少易接受、有效、廉價易承受、恢復快、及并發癥少。術后用中藥治療，更減輕因手術及疾病本身對機體的不良損傷。

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