從“痰瘀互結"立論治療冠心病心絞痛研究進展

★ 酈沖 秦琬玲 (．江西中醫學院00級碩士研究生 南昌330006;．江西省中醫院 南昌330006)

冠心病心絞痛是指由于冠狀動脈狹窄導致冠脈供血不足，引起心肌暫時缺血缺氧的臨床綜合征。中醫學里沒有冠心病心絞痛此類病名，但根據文獻記載，類似癥狀描述很多，如“胸痹”、“心胃病”、“胸痛”、“真心痛”、“厥心痛”等。本文擬就痰瘀互結型冠心病心絞痛的病因病機以及近幾年來采用痰瘀同治法辨證治療冠心病心絞痛的研究進展作一綜述。

1 中醫學對痰瘀互結證病因病機的認識

水谷之精是生成血液的基本物質?！鹅`樞·訣氣》曰:“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！苯蛞菏菣C體一切正常水液的總稱，亦來源于飲食水谷，“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精”。津液有充養血脈及調節血液濃度的作用?！鹅`樞·邪客》曰:“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血。”正說明“津血同源”的理論?！鹅`樞·百病始生》曰:“凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去而積成矣。”《丹溪心法》曰“痰挾瘀血，遂成窠囊?！敝赋鎏禎崤c瘀血同為人體氣血津液代謝失常的產物，痰來自津，瘀本于血，病理上為“痰瘀同病”［1］。

2 現代醫學對痰瘀互結證病因病機的認識

2．1 痰瘀互阻證與脂質代謝、冠脈病變的關系 褚氏等［2］通過冠脈造影研究冠心病中醫證型與血脂水平的關系，發現痰瘀互阻證組和氣陰兩虛證組血脂水平明顯高于其他組，通過冠脈造影發現冠脈三支病變及中重度病變關系中最常見的為痰瘀互阻證，冠脈狹窄90%以上的常見證候為痰瘀互阻證。證明痰瘀互阻證與高脂血癥的密切關系，及該證患者冠脈病變的嚴重程度，揭示祛瘀化痰法在臨床治療冠心病合并高脂血癥患者中的重要意義。

2．2 痰瘀互阻證與血液流變學的關系 李氏等［3］對164例冠心病患者進行血液流變學指標測定，心血瘀阻型和痰濁壅塞型在全血粘度(低切)、纖維蛋白原中高于其他組，而在血漿粘度中絕對值高于其他組。認為心血瘀阻、痰濁壅塞證型相對來說處于冠心病的早期，處于以實證為主階段，因此表現出全血粘度、纖維蛋白原、血漿粘度明顯高于正常狀態，以此指導臨床辨證用藥。

2．3 痰瘀互阻證與胰島素抵抗的關系 劉氏［4］等研究心絞痛中醫證型與胰島素抵抗及外周血單核細胞過氧化物酶體增殖物激活受體γ信使核糖核酸表達的關系中，發現胰島素抵抗在痰瘀互結型心絞痛中水平最高。胰島素抵抗是產生“痰瘀痹阻”的共同土壤，國內外研究表明胰島素抵抗在冠心病的發生發展中起重要作用［5］，這對應用化痰祛瘀法治療該病提供了客觀參考依據。

2．4 痰瘀互阻證與細胞粘附分子的關系 柏氏等［6］研究發現冠心病心脈瘀阻證及痰阻心脈證的血漿細胞粘附分子明顯高于其他證組，提示該病實證存在粘附分子異常表達，可能處于慢性炎癥狀態。斑塊內的炎癥過程使粘附分子發生轉移和重新合成，誘導白細胞與血管內皮細胞的粘附，造成斑塊的不穩定甚至破裂及形成血栓，這對中醫治療痰瘀互阻型冠心病提供了一定抗炎依據［7］。

2．5 痰瘀互阻證與雌激素水平的關系 張氏［8］通過女性冠心病患者性激素與血脂代謝的相關性研究，顯示更年期婦女雌激素與膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白呈負相關，與高密度脂蛋白呈正相關。據報道［9］雌激素能增加巨細胞集落刺激因子的表達，從而加強低密度脂蛋白清除，降低膽固醇水平，降低缺血/再灌注損傷，保存心臟功能。

3 從痰瘀論治冠心病心絞痛

3．1 痰瘀同治的理論認識 津血之間生理上的相關性，構成了痰瘀之間不可分割的內在聯系，也為痰瘀同治法則的形成提供了理論依據［10］。《血證論》曰:“須知痰水之壅，由于瘀血使然。”《證因脈治》曰:“心痹之因……痰凝血滯?！辈苋什凇独^志堂醫案》中則直接提出:“胸痛徹背，是名胸痹……此痛不唯痰濁，且有瘀血，交阻膈間。方用全瓜蔞、薤白、桃仁、紅花。”以上一致將痰瘀互結作為胸痹心痛的病因病機，且采用了痰瘀同治之法［11］。

3．2 痰瘀同治的現代研究 痰濁和瘀血在胸痹心痛的發病中互為因果，共同推動病情進展。相關動物實驗研究發現，痰瘀同治可通過降低血管阻力、抗凝、降脂、抑制變態反應性損害、減輕自由基損傷，對心腦血管損傷有保護作用［12］。此與現代醫學治療胸痹心痛的原則頗為一致，為痰瘀同治法在該病的應用提供了佐證。

4 痰瘀互結型胸痹心痛的治療

對于痰瘀互結證冠心病心絞痛的治療在臨床上應區別輕重、病位在心、涉及肝脾腎等臟、兼顧氣血陰陽的虛損，辨證論治是取得良效的重要途徑，后世有不少發展，歸納如下。

4．1 補益心氣、滌痰化瘀法 治療證屬氣虛偏重者，表現為心悸氣短，胸悶不舒或痛，易汗出，面色少華，倦怠乏力，舌質淡黯，舌苔濁膩或滑，脈沉細或兼滑。張學文自擬舒心通絡湯［13］，藥用黃芪、丹參、川芎、紅花、水蛭、姜半夏、全瓜蔞、薤白、三七粉(沖服)、石菖蒲、遠志、陳皮、茯苓、甘草。王氏［14］擬葛瓜湯以益心氣、活瘀血、化痰濁，藥用葛根、紅花、丹參、赤芍、瓜簍、薤白、川芎、羌活、菊花、石菖蒲、郁金、厚樸、半夏。

4．2 溫通心陽、理痰化瘀法 治療證屬陽虛偏重者，臨床見于胸悶滿痛，氣短氣憋，心悸加重，咳吐痰涎，頭暈惡心，畏寒肢冷，舌質紫黯或有瘀斑，脈濡滑或弦滑。張氏等［15］自擬蔞實化瘀湯，藥用全瓜萎、枳實、半夏、桂枝、黨參、黃芪、桃仁、紅花、川芎、丹參、土鱉蟲。寧氏［16］自擬溫陽通痹方，藥用生黃芪、黨參、當歸、川芎、桃仁、紅花、丹參、赤芍、桂枝、薤白、玄胡、炙甘草。

4．3 益氣養陰、化痰通絡法 治療證屬氣陰兩虛者，臨床見于胸部隱痛或刺痛，時作時止，心悸氣短，口干不飲，舌紫黯或有瘀點瘀斑，脈細弱、澀或結代。生脈散合丹參飲加味［17］，藥用西洋參、麥冬、五味子、丹參、檀香、砂仁、黃芪、雞血藤、當歸、白芍治療;若汗出較甚者加浮小麥、牡蠣;睡眠欠佳者加酸棗仁、合歡皮。

4．4 清熱化痰，活血通絡法 因痰瘀化熱，臨床可出現胸悶如窒而痛，灼熱感，口干或口苦不欲飲，痰多黃粘，面部烘熱，舌質紫黯或見瘀斑，舌苔黃膩或伴少津，中有裂紋或苔濁膩，脈滑數。用黃連溫膽湯加減［18］，藥用黃連、陳皮、半夏、茯苓、枳實、竹茹、丹參、紅花、郁金、甘草。

4．5 調脾護心、除痰化瘀法 治療偏脾虛者，癥見:心胸悶痛，乏力，納呆，便溏，苔膩，脈細滑。臨床分為5法［19］:健運中氣法，以香砂六君子湯、桂枝湯、丹參飲合方化裁;調脾養血法，以歸脾湯為主;醒脾化濕法，以三仁湯加減;健脾滌痰法，以黃連溫膽湯、小陷胸湯加減;溫陽理中法，以附子理中湯加桂枝、高良姜、半夏。

4．6 疏肝利膽、化痰逐瘀法 治療肝郁痰瘀痹阻證，患者多初發心痛，年齡在40多歲，體質尚佳，常與情志不暢、精神壓力過大或冠脈痙攣有關。癥見:心胸或痛或脹，或痛連后背，伴胸悶，善太息，脈弦［20］，方用柴芩溫膽湯加減［21］，藥用柴胡、黃芩、枳實、竹茹、法夏、陳皮、茯苓、丹參、山茱萸、甘草等治療。

4．7 補腎益氣、化痰活血法 治療腎虛痰瘀互結證者，癥見心中隱痛或憋悶難以言明，自覺心慌，精神抑郁，健忘失眠，腰膝酸軟，早衰等，在女性多發于絕經后，認為與絕經后雌激素水平改變有關［22］。益氣藥可強心、增強血管舒張功能;補腎藥平衡陰陽調節激素代謝，提高激素水平［23］。在活血化痰藥的基礎上，偏補腎陽多選仙靈牌、補骨脂、炮附子、肉桂等;偏滋腎陰多取生地黃、玄參、女貞子、旱蓮草等;補益腎氣多用人參、黃芪等［24］。

5 結語

在長期的臨床實踐和研究中，痰瘀同治在冠心病心絞痛中的應用日趨廣泛，針對冠心病本虛標實，痰瘀互阻的病機特點，通補兼施，痰瘀同治，為臨床治療提供了豐富的診療經驗，為廣大冠心病患者減輕了痛苦。

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