馬琍辨治高血壓病經驗

★ 熊建華 鄭志娟 指導:馬琍 (．江西中醫學院00級碩士研究生 南昌0006;．江西中醫學院0級碩士研究生 南昌0006;．江西中醫學院附屬醫院 南昌0006)

馬琍教授是江西中醫學院附屬醫院心內科主任、主任醫師、碩士研究生導師、江西省名中醫，從事臨床醫教研工作30年，治學嚴謹，醫術精湛，學驗俱豐。擅長以中醫藥治療高血壓、冠心病、心律失常、高脂血癥等心血管疾病，特別是在運用中西醫辨病與辨證相結合治療高血壓病方面，療效顯著，深受廣大患者信賴。筆者有幸侍診于側，受益匪淺，現將其臨證辨治高血壓病經驗總結如下，以饗同道。

1 病因病機

高血壓病是以血壓升高為主要臨床表現，伴或不伴有多種心血管危險因素的綜合征。大多數起病緩慢、漸進，一般常見癥狀有頭暈、頭痛、頸項板緊、疲勞、心悸等。其發病主要與遺傳和環境因素有關。而環境因素又多為高鈉、低鉀飲食，超重和肥胖，過量飲酒，精神緊張，以及年齡的增大、缺乏體力活動等，是臨床上最常見的慢性病之一，也是心腦血管疾病最主要的危險因素［1］。

中醫學雖無高血壓病名，但根據高血壓的臨床特點，應屬“眩暈”、“頭痛”等范疇［2］。馬師依據高血壓病的特點、結合歷代中醫文獻資料以及個人的臨床經驗認為本病多為情志過極，飲食不節，年高腎虧，內傷虛損所致;病位主要在肝腎，病涉心脾;其病機不外虛實兩端，虛者包括氣虛、氣陰兩虛、肝腎不足;實者又不外乎風陽、痰濁、瘀血內擾。其發病或為患者憂思惱怒太過，五志過極，使得肝失條達，肝氣郁結，氣郁化火，氣火暴升，進而出現風陽上擾;或為先天稟賦不足，年老體衰，陰液虛損，出現肝腎虧虛;或因后天失養，饑飽勞倦，內傷脾胃，脾氣內虛，清陽不升，出現氣虛失養;或因飲食不節，喜嗜煙酒厚味，以致水谷不化精微，聚濕生痰，血脈不暢，瘀血內生，從而出現痰瘀互結。但臨床當中，又多以虛實夾雜之證最為常見，如肝腎不足，水不涵木，陰不維陽，陽亢于上，肝陽化風，風陽上擾于清竅等，則出現頭目眩暈、頭痛頭脹等高血壓病之表現;而風陽氣火熾盛，又可更傷肝腎真陰，使得虛者愈虛，實者愈實;導致血壓時時波動，病情纏綿;再如氣虛則津液失于輸布，痰濕內生，且氣虛則血運無力，血流不暢，久而成瘀，可見氣虛痰瘀。所以在臨床中當辨清本病之虛實，才能用藥準確精當，療效顯著。

2 辨證論治

2.1 治療原則

馬師據其病機認為，既然本病多以虛實夾雜最為多見，倡導治療應當虛實兼顧，或扶正為主，或驅邪為要。辨證分為風陽上擾，氣虛痰瘀，肝腎不足、瘀血阻竅3型，并據此提出平肝潛陽，益氣化痰逐瘀，補益肝腎、化瘀通竅之治療法則。

2.2 分型論治

2．2．1 風陽上擾 癥見:眩暈，頭目脹痛，口干口苦，失眠多夢，顏面潮紅，急躁易怒，肢麻震顫，舌紅苔黃，脈弦或數。治宜平肝潛陽，清火熄風。方以天麻鉤藤飲化裁。常用藥物為天麻、鉤藤、白蒺藜、生龍牡、杜仲、桑寄生、川牛膝、葛根、白芍、桃仁等。

2．2．2 氣虛痰瘀 癥見:頭暈目眩，頭重昏蒙，胸悶泛惡，形體肥胖，神疲乏力，倦怠懶言，面色晦滯少華，舌質偏暗、苔白膩，脈弦滑。治宜益氣化痰逐瘀。方以菖蒲導痰湯化裁。常用藥物:石菖蒲、郁金、茯苓、枳實、桃仁、紅花、丹參、生黃芪、豨薟草、蔓荊子等。

2．2．3 肝腎不足，瘀血阻竅 癥見:頭暈耳鳴，腰膝酸軟，記憶減退，體倦嗜臥，面色暗滯，舌質暗紅、苔薄白或少苔，脈弦細澀。治當補益肝腎，化瘀通竅。常用藥物:石菖蒲、郁金、生地黃、北沙參、赤白芍、淮山藥、杜仲、桑寄生、菟絲子、路路通、地龍、蜈蚣等。

3 病案舉例

病案1．鄧某，女，50歲，初診。以“反復頭暈10余年，加重1月”為主訴來診，患者有高血壓病史10余年，最高血壓達180/100mmHg，現自服硝苯地平控釋片30mg、每日1次，厄貝沙坦片150mg、每日1次，雙氫克尿噻片25mg、每日1次，但血壓仍時有波動，特別是最近1個月血壓持續在140－155/90－100mmHg之間，病人自覺頭暈不適，伴有側頭部脹痛，耳鳴如蟬，口干口苦，性情急躁，夜寐欠佳，不易入睡，且易驚醒，舌質偏紅暗，舌苔薄白、中有裂紋，脈弦硬。馬師辨證為:風陽上擾之證，治以平肝潛陽，熄風止眩。處方:天麻15g，鉤藤 20g，白蒺藜12g，珍珠母 15g，葛根 15g，杜仲 15g，桑寄生 15g，川牛膝 12g，白芍 15g，夜交藤 15g，合歡皮 15g，靈芝15g，桃仁10g，生甘草6g。7劑。每日1劑，水煎服。原服西藥不變。

1周后復診，患者自訴頭暈癥狀明顯改善，頭部脹痛消失，睡眠較前安穩，但仍覺雙目干澀，口燥咽干，舌質偏紅、苔薄白少津，脈弦硬較前緩和，測血壓130/80mmHg，馬師在原方中加入桑葉15g，繼服7劑。1周后復診，患者血壓已平穩，諸證減輕，后隨訪半年，患者血壓一直在120－130/70－80mmHg之間，眩暈之證也未復作。

病案2．王某，男，63歲，體態豐腴，初診。以“發現血壓升高6年，頭暈2個月”為主訴來診，患者在6年前體檢時發現血壓升高，達175/96mmHg，后又多次非同日測得血壓升高，近6年來間斷自服硝苯地平片10mg、每日2次，卡托普利片20mg、每日2次，血壓控制不穩定，于 150－166/90－98mmHg之間波動，2個月前患者開始出現頭暈不適，于當地醫院測得血壓160/95mmHg，醫生予以調整用藥為非洛地平緩釋片5mg、每日2次，卡托普利片20mg、每日2次，血壓控制雖有好轉，但仍然持續在140－155/80－93mmHg之間，特來找馬師就診，來診時癥見:患者頭暈不適，無視物旋轉，但自覺頭重昏蒙，胸悶泛惡，倦怠乏力，納食欠佳，面色虛浮，舌質偏暗邊有齒痕、苔白膩，脈弦細滑。測血壓155/90mmHg。馬師辨證為:氣虛痰瘀，且目前以痰瘀為主，治以化痰逐瘀益氣為法。處方:石菖蒲10g，郁金 15g，茯苓 15g，枳實 12g，桃仁 10g，紅花6g，丹參15g，豨薟草 15g，蔓荊子 10 g，生黃芪 15g，雞內金10g，生姜3片，生甘草6g。7劑。每日1劑，水煎服，原服西藥不變。

1周后復診，患者自訴頭暈改善，頭目較前清爽，納食轉佳，舌質偏暗、苔薄膩，脈弦緩，測血壓135/83mmHg。效不更方，繼服7劑，再診時，患者血壓已經平穩，頭暈明顯緩解，但自訴仍感倦怠乏力，此是虛證顯露，囑其繼服芪參益氣滴丸，每天3次，每次1袋，連服4周，益氣扶正，行瘀通脈，以善其后。后隨訪1年，患者血壓平穩，無明顯頭暈不適之癥。

4 辨治特點

4.1 詳辨虛實，注重痰瘀

臨床前來就診之高血壓病人以中老年者居多，《內經》曰:“人年過半百，而陰氣自半?！贝藭r病人多有短氣乏力，體倦嗜臥，頭重腳輕，動則汗出等虛證之表現，臨床辨證也多見虛實夾雜，或氣虛、或氣陰虛、或肝腎不足，辨證當詳辨虛實之多寡，治療當虛實兼顧，扶正驅邪，或以扶正為主，或以驅邪為要。而邪實當中，又以痰瘀最為多見，現代人們多嗜食肥甘厚味，且多逸少動，氣不布津行血，終致痰濁瘀血內生，阻于清竅，則頭暈、頭痛發作，所以馬師臨證常用石菖蒲、郁金、茯苓、枳實、桃仁、紅花、丹參、赤白芍等化痰行瘀之品治療高血壓病，療效顯著。

4.2 慎用溫燥，避免傷陰動風

馬師認為，高血壓病雖有“風火痰瘀虛”之諸般見證，且與肝腎心脾相關，但其發病主要在肝。而肝為將軍之官，體陰而用陽，內寄相火，若過用溫燥則易耗傷肝之陰血，陰血虧虛，肝失濡養，即可生風生火，風火又進而消耗陰血。并且溫燥之品本身即可引動風陽，使得血壓反復波動、難以控制。所以馬師在臨證當中，較慎選用附子、肉桂、干姜、細辛、法夏、蒼術等辛熱溫燥之品，如若病人確有陽虛寒濕等證，也只選用人參、紅芪、菟絲子、生姜、藿香、蘇梗、枳殼等溫而不燥之藥以治之。

4.3 用藥精當，擅長藥對

馬師臨證，擅將性味相近、或者相制之藥物配對使用治療高血壓病，以達到增效減毒之良好效果。如石菖蒲、郁金配伍，石菖蒲辛溫，開竅豁痰、化濕和胃;郁金苦寒，行血涼血、清心解郁。石菖蒲以化痰為主，郁金以祛瘀為要。二藥伍用，一氣一血，一溫一寒，化痰行瘀，相得益彰。桃仁、紅花、丹參配伍，桃仁破血行瘀、潤燥滑腸;紅花活血通經、祛瘀止痛;加入一味丹參，味苦，微寒，入心肝經，可涼血活血、清心安神，并且前人有“一味丹參、功同四物”之說，若與桃仁、紅花相配，則相當于活血之經典方劑:桃紅四物湯，但卻除去了川芎的溫燥之弊。可謂活血之妙對。白蒺藜、鉤藤配伍，白蒺藜疏肝平肝，祛風明目;鉤藤清熱平肝，熄風止痙;且均入走肝經，二藥伍用，對風陽上擾之高血壓病療效卓越。豨薟草、蔓荊子配伍，豨薟草可祛風除濕，通經活絡;且現代藥理研究發現其有較好的降血壓作用［3］。蔓荊子可清利頭目，發散表邪;二藥伍用，對于濕濁內盛，而致頭目昏蒙之高血壓病患者有較好療效。路路通、地龍配伍，路路通辛散苦燥，性平善走，入于氣分，可祛風活絡;地龍咸寒，為血肉有情之品，性善走竄，入于血分，可清熱熄風，通經活絡;二藥為伍，一氣一血，則祛風活絡之功大增，主要治療高血壓病之風痰、瘀血阻絡證。夜交藤、合歡皮、靈芝配伍，高血壓病人多有夜寐欠佳，而睡眠質量不好又可使血壓進一步升高，是故吾師在辨治高血壓病時，特別注重予患者安神助寐，常用藥對夜交藤、合歡皮、靈芝，夜交藤養心安神，合歡皮解郁安神，靈芝補虛安神。三藥伍用，相互促進，可起到良好的改善患者睡眠之作用。

4.4 重視調養胃氣、平衡陰陽

馬師認為，中醫藥治療高血壓病的目的就是為了讓病人在相對平衡的內環境下，減少血壓波動對患者造成的不適感以及對心腦腎等臟器的損害，使患者盡可能高質量的生活。同時她認為人體內部本具平衡機制，藥物只是起到促進其快速達到平衡的作用。所以她在臨床用藥當中特別注重調養胃氣和平衡陰陽，強調用藥不能過于猛烈，以免損傷胃氣或造成人為的陰陽失衡，常在所用方劑之中加入生姜、甘草、大棗3味。此三藥合用主要體現了補益脾胃，調和營衛，調和諸藥，平衡陰陽等功效。以達到治病不傷正之目的。

［1］陸再英，鐘南山．內科學［M］．北京:人民衛生出版社，2010:251－264．

［2］田德祿．中醫內科學［M］．北京:人民衛生出版社，2002:256－269．

［3］金蓮花．豨薟草的藥理作用與臨床應用［J］．吉林中醫藥善，2006，26(10):68 －68．