淺議急下存陰法與內毒素血癥*

★ 汪德超 謝斌＊ (江西中醫學院 南昌330006)

急下存陰法是《傷寒論》治療內熱熾盛傷陰重證的首選療法，臨床用于內毒素血癥均獲顯效。所謂急下存陰，“急下”是手段，“存陰”是目的，燥熱亢盛，病情嚴重，陰液欲竭，遲則不救，應急下存陰法瀉邪熱以救陰液。本文就急下存陰法及在內毒素血癥中運用進行初步的探討，以期加深對急下存陰法的理解。

1 《傷寒論》中急下存陰法的運用

“急下存陰”出自醫圣張仲景《傷寒論》，指在熱性病過程中，由于陰液日益耗損，急需用瀉下藥通大便，瀉去實熱，以救垂絕真陰的方法。其經典代表方為大承氣湯，主治里熱實證，癥見大便秘結、舌苔老黃，此乃實熱內結腸胃、熱盛傷陰而致。通過瀉下，實熱隨大便下瀉而解，使內熱得清，真陰得存。

1.1 陽明腑實證

《傷寒論·辨陽明病脈證并治》第252條原文曰:“傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表里證，大便難，身微熱者，此為實也。急下之，宜大承氣湯。”第253條原文曰:“陽明病，發熱、汗多者，急下之，宜大承氣湯。”第254條原文曰:“發汗不解，腹滿痛者，急下之，宜大承氣湯。”以上3條，皆云“急下之，宜大承氣湯”，后人稱其為陽明急下三證。

所謂“急下”，定是情況緊急，燥熱邪盛，陰液欲枯，運用大量苦寒之品(大黃四兩、芒硝三合等)瀉燥熱以救陰液。所謂:留得一分陰液，便有一分生機。此前原文有“譫語、發潮熱、脈滑而疾者”，猶恐燥實不甚，尚不敢貿然使用大承氣，而先試投小承氣。而后“身微熱，大便難”、“發熱，汗多”、“發汗不解，腹滿痛”，則急用大承氣湯瀉下，是因為“目中不了了，睛不和”、“汗多”、“發汗不解”，均提示陰液、陰精耗損之重。可見大承氣湯之用，脈證疑似時，當審以慎;急下存陰時，又應當機立斷，不得猶豫彷徨。審以慎和當機立斷，既反映了張仲景在使用此方時嚴謹治學的態度，又反映了其對疾病瞬息變化的敏銳洞察力，對整個疾病過程的掌控并及時改進治療方案的決斷力，值得我輩學習。

1.2 少陰病熱化證

《傷寒論·辨少陰病脈證并治》第320條原文曰:“少陰病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承氣湯。”第321條原文曰:“少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承氣湯。”第322條原文曰:“少陰病，六七日，腹脹不大便者，急下之，宜大承氣湯。”此3條講述少陰三急下的證治，均為少陰陰虛，邪從燥化，致胃腸干燥，這是病由少陰涉及陽明，而陽明燥熱反灼真陰，此是張仲景示人重視少陰為生命之本，救少陰之陰的重要性，要救少陰，必瀉陽明，故用急下以救將竭之陰，病危轉安。

根據《內經·四氣調神大論篇》“不治已病治未病，不治已亂治未亂”的思想，如在陽明腑實證之前的“譫語、發潮熱、脈滑而疾者”，燥實不甚之時，或者在少陰熱化證的熱不甚陰微傷之時，用大承氣湯適當減量，提前瀉其里熱燥邪，而不是等到陰液欲枯之時，也許就可以多保留幾分陰液，病人的情況也就大為改觀。故盡早“急下”不但可以多留幾分陰液，還不會因為陰液欲竭，導致陰隨瀉亡，其重要性可見也。

2 “急下存陰”其他主要著作中的運用

明末清初溫病大家吳有性《瘟疫論·急證急攻》中載:“瘟疫發熱一二日，舌上白苔如積粉早服達原飲一劑”，然而“午前舌變黃色，隨現胸隔滿痛，大渴煩躁，…邪毒傳胃也”，中午服用達原飲加大黃下之，“煩渴稍減，熱去六七，午后復加煩躁發熱，通舌變黑生刺，鼻如煙煤，此邪毒最重，復瘀到胃，急投大承氣湯”，病情頃刻緩解，“傍晚大下，至夜半熱退，次早鼻黑、苔刺如失”。此是溫病急證，一日數變，中毒較深，用藥不得不緊，否則“設此證不服藥，或投緩劑，羈遲二三日必死”。

吳有性還在《瘟疫論》的奪液無汗、大便、體厥、應下諸證等篇章多次提到運用大承氣湯急下體內瘟熱疫毒，并認為只要病機為內熱熾盛傷陰重證，無論是否有里實均應早用下法，“殊不知承氣本為逐邪而設，非專為結糞而設也”。

吳瑭也繼承了陽明溫病要及早“急下存陰”的思想，《溫病條辨·中焦篇》曰:“陽明溫病，面目俱赤，肢厥，甚則通體皆厥，不瘛瘲，但神昏，七八日以外，小便赤，脈沉伏，或并脈亦厥，胸腹滿堅，甚則拒按，喜涼飲者，大承氣湯主之。”并特地用眉批告之本證“全在目赤，小便赤，腹滿堅，喜涼飲定之”，“細微之辨，學者其審之”。

由此可見，在外感熱病的極期，只要病機為內熱熾盛傷陰重證，無論是否有里實均應盡早使用急下存陰法，截斷扭轉病情的發展。“熱病以救陰為先，救陰以泄熱為要”，正是強調了溫病要盡早“急下”的重要性。

3 急下存陰法在內毒素血癥治療中的運用

內毒素血癥是多種嚴重感染性疾病的病理基礎。創傷、燒傷、急腹癥、免疫功能低下、長期大量應用抗生素、激素、放化療等多種原發病，導致腸內菌群失調，革蘭氏陰性菌過度增殖，大量細菌內毒素經受損腸黏膜入血，即形成內毒素血癥［1－2］，甚至爆發“細胞因子/炎癥介質風暴”［3］，導致多臟器功能不全綜合征［4］。

中醫學認為，感染性疾病屬中醫外感病，內毒素血癥階段多屬中醫外感病極期。此時熱邪深入，煎熬津液，一方面可使血液凝滯成瘀，繼而導致瘀熱互結傷陰;另一方面，熱邪易與腸中糟粕相結而成腑實內結，導致熱甚陰竭，耗血動血，變證蜂起，閉竅敗臟，最為兇險，甚則神昏厥脫而死亡。王今達等［5］在臨床和動物實驗中證實，“熱毒證”發生時血中內毒素水平明顯升高，說明熱毒內盛是內毒素血癥的基本病機。此時如燥結不去，陰液勢必枯竭。

由于該病臨床表現為全身性炎癥反應，故現代醫學主張給予抗生素治療。早期應用抗生素，抑制細菌繁殖，可防止內毒素血癥的發生。但在過年的二十年里，多數細菌(包括革蘭氏陰性菌)已對諸多抗生素產生耐藥性;更重要的是，內毒素血癥時，革蘭氏陰性菌過度增殖，此時使用抗生素，則殺菌的同時會使內毒素從死亡細菌中釋放［6］，導致抗菌效果越好，誘生內毒素越多，內毒素血癥病情卻越嚴重的結果［7］，從而增加了治病的難度，這確實是內毒素血癥抗生素使用中存在的問題。而現代醫學抗內毒素制劑目前多數仍處于實驗研究階段，投入臨床應用尚有一定距離［8］。

反觀中藥復方，如涼膈散［9］、黃連解毒湯［10］、參附注射液［11］、牛珀至寶丹［12］等，在內毒素血癥治療中療效顯著，其中尤以大承氣湯為代表的急下存陰法，治療內毒素血癥功效卓越。

內毒素血癥病機為邪熱內結、熱甚陰竭，此時如燥結不去，陰液勢必枯竭。故臨床治以急下存陰法，選用大承氣湯釜底抽薪，“急下存陰”，以救垂絕真陰。明末清初溫病大家吳又可用該方治療多種外感熱病急重癥，并認為只要病機為內熱熾盛傷陰重證，無論是否有里實均應早用下法，甚至不少熱病學家主張外感病極期階段應盡早應用大承氣湯急下存陰，截斷扭轉病情的發展。

研究表明［13－15］，以大承氣湯為首選方的急下存陰法具有滅活內毒素，減輕腸、肝、肺、腎等的病理改變，降低細胞因子、內皮素－1水平及脂質過氧化作用，減輕全身炎癥反應等。然而，這些研究均體現了急下存陰法的“急下”機理，對其救護垂絕真陰的“存陰”機理仍缺乏系統的研究。闡明“存陰”的物質基礎及其科學內涵，是全面理解急下存陰法的關鍵。

4 小結

急下存陰法治療內熱熾盛傷陰重證的中心環節在于其有強大的“急下存陰”的作用，病情到了燥熱亢盛、陰液欲竭的危重癥候，由于“急下”瀉邪，達到了“存陰”的目的，挽救病人于須臾。在“審以慎”的前提下，盡早使用急下存陰法，不但可以多保留幾分陰液，還避免了陰液欲竭、陰隨瀉亡的弊端，提前扭轉病情的發展。

盡管急下存陰法廣泛運用于內毒素血癥等熱盛傷陰重證，然而，以往的研究仍主要集中在“急下”功效上，對其“存陰”功效有待于進一步的深入理解及系統的研究。

［1］Sonnier DI，Bailey SR，Schuster RM，et al．Proinflammatory chemokines in the intestinal lumen contribute to intestinal dysfunction during endotoxemia［J］．Shock，2012，37(1):63 － 69．

［2］Huk － Kolega H，Piechota A，Kleniewska P，et al．The influence of lipoic acid on total protein concentration in the liver and spleen tissue in rats during lipopolysaccharide － induced oxidative stress［J］．Pol Merkur Lekarski，2011，31(184):212 －214．

［3］Rusiecka － Zió?kowska J，Walszewska M，Stekla J，et al．Role of endotoxin in pathomechanism of sepsis［J］．Pol Merkur Lekarski，2008，25(147):260－265．

［4］Wong KF，Luk JM．Endotoxin－neutralizing peptides as gram －negative sepsis therapeutics［J］．Protein Pept Lett，2009，16(5):539 －542．

［8］蒲曉東．內毒素血癥中醫病機及治法探討［J］．中國中醫急癥，2005，14(12):1 190 －1 191．

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［9］林慧，余林中，秦清和．涼膈散對內毒素肺損傷小鼠肺組織核因子－KB 活性的影響［J］．四川中醫，2004，22(7):16－18．

［10］胡久略，賀又舜．中醫藥防治內毒素血癥的研究進展［J］．湖南中醫藥大學學報，2010，30(5):79 －81．

［11］王進，劉德宏，楊光田．參附注射液對內毒素所致大鼠全身炎癥反應綜合征的作用［J］．中國中西醫結合急救雜志，2006，13(1):23－26．

［12］謝斌．牛珀至寶丹與雞卵黃免疫球蛋白抗敗血癥休克的實驗研究［D］．江西中醫學院，2003，16 －20．

［13］周鵑，耿耘．大承氣湯防治內毒素血癥的研究概況［J］．時珍國醫國藥，2009，20(9):2 127 －2 128．

［14］彭春榮．大承氣湯與大黃酸治療內毒素血癥的作用及機理研究［D］．西南交通大學，2011，1．

［15］馬超英，周鵑，李海霖，等．大承氣湯對內毒素血癥大鼠炎性細胞因子的影響［J］．中國實驗方劑學雜志，2011，17(13):130－133．