注重外周血細胞形態(tài)學檢查降低血液病漏診和誤診

魏寧康，杜元元（陜西省安康市中醫(yī)院檢驗科 725000）

隨著科學技術(shù)的迅猛發(fā)展，各種自動化血細胞分析儀在臨床檢驗的廣泛應(yīng)用，使血細胞分析結(jié)果更精確，大大提高了檢驗的工作效率，并且能在短時間給出多種參數(shù)及細胞體積分布的直方圖，同時對異常結(jié)果進行報警提示，幫助檢驗者選擇復(fù)片標本。實際工作中檢驗者過度依賴全自動血細胞分析儀，不對標本的其他結(jié)果和參數(shù)進行綜合分析，不能正確選擇復(fù)片標本；或者即使正確選擇了復(fù)片標本，復(fù)片時沒有足夠的經(jīng)驗和嚴格操作規(guī)程，都將引起臨床漏診、誤診，影響對患者的診斷和治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年11月至2012年5月本院住院和門診患者的白細胞（WBC）＞25×109/L或 WBC＜4.0×109/L的761例血液標本進行外周血涂片檢查。男437例，女324例，年齡2個月至97歲，大多數(shù)為發(fā)熱、出血、貧血、黃疸或淋巴結(jié)腫大的患者。

1.2 典型病例 病例1，患者，男，55歲，因發(fā)熱、腹痛、咳嗽2月，入院治療3周。在院治療期間曾3次檢查血常規(guī)，但均未復(fù)片。血常規(guī)：WBC 12.33×109/L，紅細胞（RBC）2.77×1012/L，血紅蛋白（Hb）71g/L，血小板（PLT）63×109/L。儀器分類：粒細胞（N）60%，淋巴細胞（L）33.3%，中間細胞（M）6.7%。未出現(xiàn)異常報警。紅細胞沉降率（ESR）134mm/h↑。肝功能：總蛋白109.4g/L，清蛋白（ALB）16.7g/L↓，球蛋白（GLO）92.7g/L↑，A/G 0.18↓。免疫球蛋白：IgA 12.56 g/L↑IgG 3.01g/L↓ IgM 0.12g/L↓。外周血復(fù)片：N 61%，L 13%，漿細胞18%，M 8%，紅細胞成緡錢狀排列。骨髓片：原幼漿細胞占57%。診斷：漿細胞白血病。

病例2，患者，女，36歲，因發(fā)熱25d，全血細胞減少，全身乏力入院。血常規(guī)：WBC 2.51×109/L，RBC 3.11×1012/L，Hb 98g/L，PLT 23×109/L。儀器分類：N 68%，L 22.3%，M 9.7%，分類未出現(xiàn)異常報警。外周血復(fù)片：N 68%，L 25%，M 7%，未發(fā)現(xiàn)幼稚細胞。因患者發(fā)熱25d，全血細胞減少，遂即做骨髓血細胞檢查。骨髓片：淋巴瘤細胞占35%。診斷非霍奇金淋巴瘤骨髓浸潤。再次做外周血復(fù)片：分類100個WBC仍然未見淋巴瘤細胞，低倍鏡下瀏覽全片找到個別體積較大的瘤細胞。

1.3 方法 對異常的761例標本同時進行外周血細胞形態(tài)學檢查，血液涂片、染色嚴格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》（第3版）進行。

2 結(jié) 果

761例涂片中外周血形態(tài)異常247例，其中中性粒細胞核左移33例（4.34%），核右移4例（0.53%），中性粒細胞毒性變化95例（12.48%），異形淋巴細胞62例（8.15%），幼稚細胞7例（0.92%），有核紅細胞20例（2.63%），大細胞性貧血3例（0.39%），小細胞性低色素性貧血19例（2.50%）（經(jīng)骨髓鐵染色、血清鐵檢測證實為缺鐵性貧血）。

3 討 論

3.1 外周血形態(tài)學檢查主要是檢查 WBC、RBC、PLT的形態(tài)和數(shù)量情況。正常情況下骨髓按一定的規(guī)律將成熟的細胞釋放入外周血，在造血系統(tǒng)發(fā)生造血功能紊亂時，可引起外周血細胞形態(tài)學質(zhì)和量的改變，如出現(xiàn)幼稚細胞、細胞內(nèi)出現(xiàn)異常結(jié)構(gòu)等。這種異常細胞血細胞分析儀不能夠準確識別和分類計數(shù)，因此，必須重視外周血細胞形態(tài)學檢查，以此達到準確分類計數(shù)[1－3]。

在761例涂片中，WBC異常而在外周血中出現(xiàn)幼稚細胞7例，經(jīng)骨髓檢查，有5例確診為白血病，其余2例為化療患者，分類計數(shù)200個 WBC，其中幼稚細胞占1%～2%。RBC檢出大細胞性貧血3例，小細胞低色素性貧血19例，有核紅細胞20例，這些細胞的異常形態(tài)在血細胞分析儀的檢測結(jié)果中都未能體現(xiàn)出來或錯誤識別為其他細胞，有的甚至無法識別。通過有經(jīng)驗的檢驗人員結(jié)合臨床提示分析后，對其進行涂片檢查。涂片檢查計數(shù)后糾正了儀器的錯誤檢驗報告，由此可見外周血細胞形態(tài)學檢查的重要性。

3.2 病例1中儀器分類 N 60%，L 33.3%，M 6.7%，人工分類N 61%，L 13%，漿細胞18%，M8%，人工分類的淋巴細胞加漿細胞為31%，基本相當于儀器分類的淋巴細胞分類（33.3%）。這是因為漿細胞是B淋巴細胞在抗原刺激下分化增殖而形成的一種不再具有分化增殖能力的終末細胞，也稱為效應(yīng)B細胞。因此漿細胞在形態(tài)和結(jié)構(gòu)上與淋巴細胞有類似之處，儀器不能識別。這說明了儀器在分類時誤將漿細胞識別為淋巴細胞，而使淋巴細胞比率成為正常值，所以沒有報警提示[4]。

3.3 病例2因外周血中WBC總數(shù)較低，又因幼稚細胞比例過低，所以很難發(fā)現(xiàn)細胞的形態(tài)學變化，因此儀器未出現(xiàn)報警提示。人工分類時未嚴格操作程序而出現(xiàn)漏診，后經(jīng)再次復(fù)片，按照先在低倍鏡下瀏覽全片，尋找有無異常細胞，再用油鏡分類，才發(fā)現(xiàn)異常瘤細胞[5]。

綜上所述，凡是血細胞分析結(jié)果異常增高或降低的，儀器報警提示結(jié)果有異常的，或者臨床體征有發(fā)熱、出血、貧血、黃疸或淋巴結(jié)腫大疑似造血系統(tǒng)疾病時，必須同時進行外周血涂片檢查，以保證血細胞檢測結(jié)果的準確性，以利于臨床進行診斷、治療。

[1] 任學梅，李小東，馬彩霞.全自動五分類血液分析儀與手工顯微鏡檢測嬰幼兒白細胞分類結(jié)果的比較[J].寧夏醫(yī)學雜志，2009，31（10）：951－952.

[2] 葉巧國.外周血細胞形態(tài)學檢查結(jié)果分析與臨床應(yīng)用[J].檢驗醫(yī)學與臨床，2012，9（4）：433－434.

[3] 席小紅，張明遠，李新.兩種計數(shù)血液標本細胞方法比較[J].中國藥物與臨床，2005，3（3）：222.

[4] 覃小梅，劉勇，陸穎.外周血異型淋巴細胞檢測的臨床意義[J].檢驗醫(yī)學與臨床，2011，8（15）：1882－1883.

[5] 盧興國，叢玉隆.應(yīng)重視提升傳統(tǒng)血液形態(tài)檢驗水平[J].中華檢驗醫(yī)學雜志，2006，29（4）：481.