38例異位妊娠患者診療的臨床分析

周姣先（湖北省漢川市中醫(yī)院婦產(chǎn)科 431600）

異位妊娠是指孕卵在子宮腔以外著床發(fā)育，包括輸卵管妊娠、腹腔妊娠、卵巢妊娠、宮頸妊娠以及殘角子宮妊娠，其中以輸卵管妊娠最多見，占90%～95%［1］。近年來異位妊娠發(fā)生率呈上升趨勢。本文分析本院2009年6月至2011年12月收治的38例異位妊娠患者的臨床資料，并分析其臨床治療效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組38例患者，經(jīng)產(chǎn)婦26例，未產(chǎn)婦12例；年齡18～45歲，平均32歲。主要癥狀為有停經(jīng)史、不規(guī)則陰道出血史，突然一側(cè)下腹痛或全腹痛，伴有里急后重及肛門墜脹感，甚至暈厥。體檢：痛苦面容，貧血外觀，血壓低或測不到，腹膜刺激征（＋），移動性濁音（＋）。陰道檢查：宮頸舉痛或搖擺痛（＋），后穹窿飽滿。輔助檢查：尿妊娠試驗陽性，B超檢查提示一側(cè)附件包塊，盆、腹腔內(nèi)積液，后穹窿穿刺抽出不凝血。1.2 治療方法 手術(shù)治療32例，18例采用腹腔鏡手術(shù)，其中行患側(cè)輸卵管切除術(shù)19例，部分切除術(shù)6例；行患側(cè)附件切除術(shù)4例，同時行對側(cè)輸卵管結(jié)扎3例。對腹腔出血多伴休克癥狀者，采用綜合措施，及時行手術(shù)治療并予抗菌藥物預(yù)防感染。藥物保守治療6例，均口服米非司酮＋甲氨蝶呤（MTX），同時輔以中藥治療。

2 結(jié) 果

手術(shù)治療32例，保守治療6例，均治療痊愈，無死亡病例。1例異位妊娠患者誤診為急性闌尾炎，術(shù)中請婦科會診手術(shù)。

3 討 論

異位妊娠的病因主要有盆腔急、慢性炎癥，人工流產(chǎn)、置環(huán)等宮腔操作史，不潔性生活史，支原體、衣原體感染及輸卵管炎癥等。本組病例盆腔炎占第1位，為46.2%。慢性盆腔炎可使輸卵管黏膜受破壞，引起輸卵管粘連扭曲、管腔狹窄或阻塞，影響蠕動功能，使孕卵運行受阻或致精子可通過輸卵管而受精卵不能通過而發(fā)生異位妊娠。近年來，隨著性傳播疾病的廣泛流行，其病原體已成為引起輸卵管炎的主要致病菌，淋病雙球菌和沙眼衣原體與異位妊娠的發(fā)生密切相關(guān)。有流產(chǎn)史病例占本組第2位，為24%。近年來，性生活明顯年輕化，未婚先孕的孕婦也明顯增加，流產(chǎn)術(shù)時組織殘留宮腔、手術(shù)無菌操作不嚴格、藥物流產(chǎn)者陰道流血時間長等均可引起宮內(nèi)感染，破壞子宮內(nèi)膜及輸卵管內(nèi)膜正常結(jié)構(gòu)和生理功能，導致異位妊娠率增高。有剖宮產(chǎn)術(shù)史及附件手術(shù)史病例分別占本組第3和第5位。有盆腔手術(shù)史者可造成盆腔粘連，有異位妊娠史者對側(cè)輸卵管也常有炎癥，當再次妊娠時發(fā)生異位妊娠的可能性較大。因此，預(yù)防婦女生殖道炎癥，防止盆腔炎發(fā)生并及時徹底治療盆腔炎，采用恰當?shù)谋茉写胧瑴p少流產(chǎn)次數(shù)，對預(yù)防異位妊娠非常重要。要重視流產(chǎn)后的衛(wèi)生宣教，提高廣大婦女的保健意識。異位妊娠隨著高敏感快速測定血β－人絨毛膜促性腺激素（β－HCG）及陰道B超的普及，絕大多數(shù)已能在早期作出診斷，為非手術(shù)治療創(chuàng)造了條件和時機。非手術(shù)治療包括期待療法和藥物治療。本組6例患者選擇了期待療法，成功率100%。藥物治療可避免手術(shù)及術(shù)后的并發(fā)癥，可避免因手術(shù)造成的瘢痕及周圍組織的粘連，采用藥物治療后輸卵管的復通率、妊娠率高于剖腹或腹腔鏡下的保守治療，尤其適合于年輕要求生育的患者［2］。治療異位妊娠的藥物有前列腺素、更生霉素、高滲葡萄糖、氯化鉀、MTX、米非司酮及中藥天花粉。本院采用MTX及米非司酮。MTX是一種葉酸拮抗劑，它通過與細胞內(nèi)二氫葉酸還原酶結(jié)合，阻斷二氫葉酸轉(zhuǎn)化為四氫葉酸，導致嘌呤和嘧啶的合成被抑制，所用藥物有天花粉蛋白（殺胚作用）、MTX為葉酸拮抗劑，可干擾DNA合成，使胚胎停止發(fā)育，終被吸收。米非司酮是一種受體水平的抗孕激素藥物，可取代體內(nèi)孕酮與孕酮受體結(jié)合，主要作用于妊娠絨毛組織及蛻膜，使滋養(yǎng)細胞變性，內(nèi)源性前列腺素釋放，促進黃體生成素下降，黃體萎縮，從而使依賴黃體發(fā)育的胚胎壞死而發(fā)生流產(chǎn)。保守治療費用低、患者痛苦少，對身體損傷小，但在治療過程中要嚴密觀察，有異常情況及時處理［3］。血β－HCG作為反映滋養(yǎng)細胞活性指標，在保守治療過程中，如果血β－HCG持續(xù)升高則提示異位孕囊有破裂傾向，應(yīng)及時手術(shù)治療。對于癥狀不典型、體征不明顯的早期異位妊娠，特別是未破裂型，腹腔內(nèi)出血很少者以及陳舊性宮外孕，腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用能得到及早診斷并及時治療。目前認為腹腔鏡是異位妊娠首選的手術(shù)方式［4］。腹腔鏡手術(shù)效果與開腹手術(shù)相當，但手術(shù)創(chuàng)傷小、患者痛苦少，術(shù)后恢復快，特別是對術(shù)前可疑異位妊娠者，目前腹腔鏡不僅作為異位妊娠診斷，且可同時進行治療。本組應(yīng)用腹腔鏡治療18例，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)有術(shù)后排氣時間短、術(shù)中出血量少、住院時間短等優(yōu)點。腹腔鏡手術(shù)僅適合輸卵管未破裂或者輸卵管已經(jīng)破裂但血流動力學尚穩(wěn)定的病例。大量文獻表明，腹腔鏡手術(shù)治療低血容量休克型異位妊娠安全有效。總之，異位妊娠的預(yù)防在于防止輸卵管的損傷與感染，做好婦女保健工作，盡量減少盆腔感染。隨著診斷技術(shù)的不斷提高，早發(fā)現(xiàn)、早治療異位妊娠已成為可能。可根據(jù)每個患者的具體病情、年齡、生育要求等選擇最適合的治療方法。腹腔鏡技術(shù)因其創(chuàng)傷小，痛苦少，恢復快，越來越廣泛地應(yīng)用于異位妊娠的診斷治療。

［1］ 豐有吉，沈鏗.婦產(chǎn)科學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：67.

［2］ 郞景和.婦科學［M］.北京：中華醫(yī)學電子音像出版社，2007：17－19.

［3］ 梅劼，孫紅兵，楊年.兩種不同治療方法對異位妊娠預(yù)后影響的臨床分析［J］.實用婦產(chǎn)科學雜志，2007，23（5）：23－24.

［4］ 林綺麗.米非司酮保守治療異位妊娠臨床觀察［J］.中國婦幼保健，2008，21（13）：1880－1881.