分泌性中耳炎治療及護理的臨床分析

熊玉珍，孫陸軍（.武漢大學人民醫(yī)院 430060；.湖北省漢川市人民醫(yī)院 43600）

分泌性中耳炎是臨床常見病，是以鼓室積液及聽力下降為主要特征的中耳非化膿性炎性疾病[1]。患者常因未被注意而延誤診斷和治療當今對其病因和病理變化認識水平有限，在臨床診治理念和方法上也不統(tǒng)一。作者以聽力學檢查作為動態(tài)觀察的主要檢測方法進行了正確診斷和早期恰當治療。本院2008年1月至2011年12月采用藥物治療、骨膜穿刺、鼓膜置管、鄰近病灶治療分泌性中耳炎62例，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組62例中男39例，女23例，年齡8.2～68.6歲，平均38.4歲，雙側(cè)38例（76耳），單側(cè)24例（24耳），病史10d至3個月。以耳堵、聽力下降為主要癥狀。合并疾病：急性上呼吸道感染11例，慢性鼻炎、鼻竇炎26例，腺樣體肥大者15例，慢性扁桃體炎或（和）Ⅲ度大者10例。聲阻抗檢查：鼓室壓圖75耳（75.0%）為B型圖，25耳（25.0%）為C型圖。純音測聽：語言頻率平均損失18～38dB，蹬骨肌反射大部分患者未能引出。檢查鼓膜多表現(xiàn)為內(nèi)陷，色澤灰暗；63耳鼓膜呈黃色或黃紅色，可見液平面或氣液平面；26耳鼓膜增厚、混濁，鼓膜活動明顯受限；7耳鼓膜有鈣化斑；4耳鼓膜菲薄。

1.2 治療方法

1.2.1 藥物加鼓膜穿刺 選擇敏感抗生素，如阿莫西林、利菌沙、頭孢克洛、糖皮質(zhì)激素；抗病毒藥物，黏促排劑吉諾通，同時鼻腔應用減充血劑，療程7～10d。然后常規(guī)鼓膜穿刺，抽出液體或氣體并予地塞米松和50%葡萄糖混合液1～2mL注入中耳腔，1周后未愈同法治療。3次無效行鼓膜置管。

1.2.2 鼓膜置管 患者取仰臥位患側(cè)向上，乙醇棉球消毒外耳道及鼓膜，1%丁卡因表面麻醉后在手術顯微鏡下用鼓膜切開刀于鼓膜前下象限或后下象限。“＋”字型切開鼓膜，吸凈中耳腔積液置人硅膠中耳通氣管。置入后第1周每日檢查并以地塞米松注射液沖洗鼓室，1周后每周復查清理分泌物和局部情況，2個月后每月復查一次至脫管。置管時間6～18個月。

1.2.3 鄰近病灶治療 積極治療上呼吸道感染、慢性鼻炎、鼻中隔偏曲、鼻竇炎鼻息肉、扁桃體炎、腺樣體肥大。

1.3 療效評定標準[2]痊愈：臨床癥狀消失，純音聽閾恢復到25dB以內(nèi)，鼓室圖為A型；有效：癥狀消失或明顯減輕，鼓膜內(nèi)陷改善，聽力提高1～15dB，但未達正常，鼓室圖B型轉(zhuǎn)為C型或C型轉(zhuǎn)為A型；無效：癥狀無改善或不明顯。

2 結(jié) 果

62例（100只耳）患者中藥及鼓膜穿刺治療77耳（77.0%）痊愈，18耳（18.0%）有效，5耳（5.0%）無效，16例置管，15例痊愈，其中15例好轉(zhuǎn)后未再治療。5例兒童進行扁桃體及腺樣體手術，3例行鼻腔手術，1例鼻咽癌未治療，1例失去隨訪。

3 討 論

分泌性中耳炎發(fā)病機制復雜，目前尚不能完全明了。一般認為由于上呼吸道炎癥或物理因素等造成咽鼓管阻塞，使中耳腔內(nèi)形成負壓，導致毛細血管通透性增高，滲出增多，形成中耳積液；中耳腔內(nèi)壓力小于咽鼓管內(nèi)壓力，使液體不能排出；同時咽鼓管黏膜水腫，纖毛功能破壞，加重中耳積液淤留；中耳積液并發(fā)感染，又進一步加重咽鼓管功能障礙。以上因素互為因果，形成惡性循環(huán)，如何切斷這種惡性循環(huán)，是臨床治療分泌中耳炎的重點所在。

鼓膜切開置管術是目前治療分泌性中耳炎常用方法之一，對慢性分泌性中耳炎患者、分泌物黏稠或反復鼓膜穿刺無效者多采用該法治療[2]。以避免發(fā)生粘連性中耳炎、鼓膜硬化或膽固醇肉芽腫等嚴重并發(fā)癥，防止危及患者聽力，但也應注意到鼓膜切開置管引流術可導致鼓膜硬化、鈣斑、化膿性中耳炎及鼓膜永久性穿孔等嚴重并發(fā)癥并危及患者聽力。同時鼓膜置管只能達到鼓室引流及消除中耳負壓的作用，如咽鼓管不通暢，取通氣管后中耳仍將處于負壓狀態(tài)，導致積液復發(fā)[3－5]。故嚴格掌握手術適應證十分重要，置入的通氣管時間要足夠長。本組患者共有43耳采用該法治療，治愈32耳，有效8耳。由于病程過長或病情較嚴重，有3例療效欠佳。本組患者放置通氣管的時間為6～12個月，時間過短由于咽鼓管不能完全通暢，易導致病情反復，放置時間過長易致鼓膜永久性穿孔。對急性分泌性中耳炎患者作者主要采取鼓膜穿刺抽液及全身應用抗生素治療的方法，經(jīng)過1～2周的保守治療，多數(shù)患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)。鼓室導抗圖可由“B”型轉(zhuǎn)變?yōu)椤癆”型。本組患者共有27耳采用該法治療，治愈22耳，有效3耳，有2耳療效欠佳，后采用咽鼓管置通氣管法病情得以好轉(zhuǎn)。作者認為采用該法治療時應注意：（1）治療過程中要注意無菌操作，避免發(fā)生化膿性中耳炎；（2）若患者有鼻腔急性炎癥不宜采用此療法；（3）治療前要排除鼻咽部腫物堵塞咽鼓管；（4）如患者有慢性扁桃體炎或腺樣體肥大，可行扁桃體或腺樣體切除以防止復發(fā)。

近年來，由于鼻內(nèi)窺鏡的大量臨床應用，本科室采用鼻內(nèi)窺鏡引導下咽鼓管吹張、咽鼓管置管注藥及咽鼓管置通氣管等治療方法，選擇的病例主要為急性發(fā)病、咽鼓管功能較差的患者，主要注入的藥物為先鋒霉素V 0.125g、糜蛋白酶500U以及地塞米松2mg，可減輕鼓室及咽鼓管內(nèi)炎性反應，減輕水腫，并進一步稀釋較黏稠的積液以利于排出[6]。如病情較嚴重的患者常留置一硬膜外導管，放置時間5～7d，優(yōu)點在于可反復向鼓室腔注入上述藥物沖洗，每日1次或隔日1次。本組患者共有14耳采用該法治療，治愈7耳，有效7耳，均取得滿意療效。該組患者如合并急性上呼吸道感染時應先控制感染。

[1] 黃選兆.耳鼻咽喉科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：246.

[2] 何江，韋立國，徐志文.鼓膜雙穿刺加壓注藥治療分泌性中耳炎[J].臨床耳鼻咽喉科雜志，2007，18（1）：51－52.

[3] 席選印，李菊芬，張全安.分泌性中耳炎綜合治療體會[J].黑龍江醫(yī)藥科學，2008，6（3）：34.

[4] 馬季青，劉宏建，霍亞平，等.兒童分泌性中耳炎的綜合治療[J].山西醫(yī)藥雜志，2009，38（7）：647.

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[6] 劉佳輝.分泌性中耳炎的治療進展[J].河北醫(yī)藥，2009，31（2）：214－215.