營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)重“宏觀”而輕“微觀”

塔克

來(lái)自美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）的新的營(yíng)養(yǎng)指南把焦點(diǎn)放在了飲食習(xí)慣和患者偏好的宏觀層面，而不是給出特定的飲食處方。

事實(shí)上，該指南的作者們有意避免使用“飲食（diet）”這個(gè)詞。該指南的首席作者Alison Evert（美國(guó)華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)中心）指出，縱觀該文件，我們使用的是“飲食計(jì)劃（eating plans）”或“飲食習(xí)慣（eating patterns）”，而不是“飲食（diet）”。我們希望能夠與患者共同努力，幫助他們達(dá)到個(gè)體化的健康目標(biāo)。這其中，各種飲食習(xí)慣都會(huì)有幫助，而病人更容易去遵循醫(yī)生或營(yíng)養(yǎng)師告訴他們的飲食計(jì)劃。

這項(xiàng)新的循證共識(shí)聲明《糖尿病成人營(yíng)養(yǎng)治療建議》回顧了流行的一些飲食計(jì)劃的有關(guān)證據(jù)，其中包括地中海飲食、素食、低脂飲食、低碳水化合物飲食、DASH飲食，但并沒(méi)有建議某個(gè)特別的飲食計(jì)劃。

聲明指出，在建議患者從一種飲食習(xí)慣轉(zhuǎn)變?yōu)榱硪环N飲食習(xí)慣時(shí)，應(yīng)考慮其個(gè)人偏好（如，傳統(tǒng)，文化，宗教信仰，健康信念與目標(biāo)，經(jīng)濟(jì)條件）和代謝目標(biāo)。

同時(shí)，在診斷糖尿病之后，建議盡早將其轉(zhuǎn)診至注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療，這一點(diǎn)非常重要。從已有的研究結(jié)果中可以看到，當(dāng)患者在被診斷為糖尿病后很快就診于營(yíng)養(yǎng)師，營(yíng)養(yǎng)治療會(huì)更加有效。不幸的是，轉(zhuǎn)診經(jīng)常被延誤，有時(shí)候甚至被推遲數(shù)年。

新指南的兩大變化

新共識(shí)替代了2008年ADA發(fā)布的《糖尿病營(yíng)養(yǎng)建議與干預(yù)》。除了飲食計(jì)劃章節(jié)引人注目之外，新共識(shí)還包括了其他一些新鮮內(nèi)容，如指導(dǎo)如何協(xié)調(diào)食物與不同類型口服降糖藥和不同胰島素方案。

1）優(yōu)先話題推薦

在共識(shí)的后面還有一個(gè)名為“優(yōu)先話題摘要（Summary of priority topics）”的表格，為的是幫助時(shí)間有限的臨床工作者。由于營(yíng)養(yǎng)治療是糖尿病管理中的一個(gè)核心內(nèi)容，如果臨床醫(yī)生沒(méi)有充分的時(shí)間和患者討論生活方式干預(yù)的話題，可以參考表格中給出的基于循證證據(jù)的談話要點(diǎn)。

這其中包括，向患者強(qiáng)調(diào)食量控制是減輕體重和保持的重要方法，確保其了解哪些食物含有碳水化合物。對(duì)于碳水化合物，共識(shí)建議患者選擇富含營(yíng)養(yǎng)、高膳食纖維的食物，避免添加了鈉、脂肪和糖的加工食物。新指南還首次專門呼吁避免含糖飲料（SSBs）的攝入。

2）宏量營(yíng)養(yǎng)素新原則

相比于2008年指南，新指南沒(méi)有建議每日熱量中碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)的特定比例，而是指出，宏量營(yíng)養(yǎng)素的比例分配應(yīng)基于對(duì)患者當(dāng)前飲食習(xí)慣、偏好和目標(biāo)的個(gè)體化評(píng)估。

在很多地區(qū)的糖尿病飲食治療中，低碳水化合物和低血糖指數(shù)的飲食習(xí)慣很流行。不過(guò)，指南委員會(huì)在盡可能全面的回顧了已有證據(jù)后，并未專門推薦某一特定的飲食習(xí)慣。例如，大量關(guān)于低碳水化合物飲食的研究由于高退出率而無(wú)法達(dá)到推薦標(biāo)準(zhǔn)。

對(duì)于其他宏量營(yíng)養(yǎng)素，共識(shí)建議用含不飽和脂肪（液態(tài)油）的食物來(lái)替代反式脂肪或飽和脂肪含量高的食物，較瘦的蛋白質(zhì)來(lái)源和肉類替代品是首選。

3）鈉推薦攝入量放寬

相比于2008年指南，新指南還有一個(gè)變化，即對(duì)鈉攝入量的上限定為2300毫克/日，和普通人群相同。不過(guò)，對(duì)于糖尿病合并高血壓的患者，建議采用個(gè)體化的鈉攝入量目標(biāo)。此前的指南建議所有糖尿病患者鈉攝入量控制在2000毫克/日以下，而研究結(jié)果并不支持糖尿病患者采取更低的鈉攝入量推薦標(biāo)準(zhǔn)。

新共識(shí)同時(shí)也建議糖尿病患者應(yīng)避免使用任何特定的維生素或礦物質(zhì)補(bǔ)充劑或草藥。

類似地，證據(jù)也不支持糖尿病患者將使用ω-3補(bǔ)充劑作為預(yù)防或治療心血管疾病的方法。在健康飲食的基礎(chǔ)上，使用藥物劑量的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑是否能夠帶來(lái)更多獲益，目前仍不清楚。不幸的是，來(lái)自小樣本的臨床和動(dòng)物試驗(yàn)的結(jié)果經(jīng)常被外推至臨床實(shí)踐。今后需要進(jìn)行設(shè)計(jì)良好的臨床試驗(yàn)來(lái)證實(shí)其有效性。

未充分利用的治療

營(yíng)養(yǎng)治療已經(jīng)顯示出了節(jié)省費(fèi)用和改善血糖控制的能力，但是在臨床上卻未得到充分的利用。營(yíng)養(yǎng)治療在臨床治療中常常未能獲得它應(yīng)當(dāng)享有的優(yōu)先地位，因?yàn)閷?duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)，開一個(gè)藥物處方遠(yuǎn)比和患者討論飲食習(xí)慣來(lái)得容易。希望新指南能夠讓臨床醫(yī)務(wù)工作者更多的關(guān)注飲食治療在糖尿病管理中的重要作用。