活血化瘀類方藥運用芻議

黃建平

（江西財經大學醫院內科，南昌 330013）

活血化瘀類方藥大多具有抗凝、抑制血小板聚集、促進纖溶、降低血黏度、擴張血管、改善微循環等現代藥理作用，是中醫活血化瘀法的療效基礎，臨床應用非常廣泛。然而，活血化瘀類方藥的運用是把“雙刃劍”，不僅需要中醫辨證施治，而且還須結合西醫疾病診斷、分期、病機、病理特點及西藥抗凝治療等情況應用，否則，易導致一些疾病惡化或產生嚴重并發癥，臨床應予重視。筆者就此作一相關探討。

1 Ⅲ級高血壓伴嚴重動脈粥樣硬化

高血壓病患者多合并有不同程度的動脈粥樣硬化，且夾雜血瘀證，因而在高血壓病的辨證施治中常選用活血化瘀類方藥，以增進療效[1]。Ⅲ級高血壓伴嚴重動脈粥樣硬化多見于中老年患者，尤其是腦動脈受累時，粥樣斑塊可使其管壁脆性增加，或伴有微動脈瘤形成，隨血壓升高或波動沖擊管壁，易于破裂出血。如在此基礎上使用活血化瘀類方藥，尤其是功效峻猛，劑量較大或長期使用，一方面增加腦血流量，使腦動脈更加充盈，腦動脈壓進一步增大，另一方面也使凝血功能減低，可促使病變腦動脈破裂出血，從而并發高血壓性腦出血，因此須慎用。筆者認為宜辨證選用具有鎮靜、利尿、降壓、調脂等現代藥理作用的活血化瘀類方藥如赤芍、牡丹皮、牛膝、益母草、山楂、大黃等。

2 高血壓性腦出血急性期

近年來，有人主張在高血壓性腦出血急性期配合使用活血化瘀法治療，以改善腦微循環，減輕腦水腫，促進瘀血吸收，降低病死率和致殘率，提高生存質量。然而，筆者認為高血壓性腦出血急性期，血壓顯著升高伴有明顯腦水腫，腦動脈破裂凝血結痂尚不穩固，出血區域血塊及腦水腫均對出血起到暫時性壓迫止血作用，且腦水腫主要表現為血管源性腦水腫，系腦毛細血管通透性增高所致。此外，隨著脫水劑的使用，腦水腫減輕，顱內壓降低，腦動脈管壁外壓力也逐漸減小，管腔內外壓力差增大，如在急性期應用活血化瘀類方藥尤其是破血逐瘀方藥，不僅會增加腦動脈灌注壓和腦微血管通透性，而且也可降低凝血功能及削弱腦動脈破裂口血痂結構，從而加重腦水腫或誘發新的腦出血，使病情惡化，因此須慎用。宜辨證選用具有止血和活血雙向調節作用的方藥，如大黃、三七、茜草、蒲黃等，使止血而不留瘀，活血化瘀而不傷血動血，與甘露醇配合使用，可達到活血而不加重腦水腫，脫水而不導致血液黏稠，有助于顱內血腫的吸收和腦水腫的盡快消除，減輕患者神經功能的缺損程度。

3 腦血栓形成急性期

腦血栓形成屬于現代中醫學“缺血性中風”范疇，血脈瘀阻是其基本病理改變，活血化瘀法乃其中醫主要治法，因而活血化瘀類方藥在缺血性中風治療中被廣泛采用，并取得了較明顯療效[2]。腦是一個對缺氧最敏感的器官，當腦血流量低于一定水平，并維持一定的時間，即可引起嚴重的不可逆損傷，因此對腦血栓形成急性期的治療，理論上應盡快恢復血供，以往對其治療多遵循這一原則。然而，臨床和實驗資料顯示，在腦缺血達到一定時限后，如果仍按傳統理論單純恢復血供，增加其血灌流量，反而會加重腦組織的損傷程度，即缺血/再灌注損傷。應恰當掌握活血化瘀類方藥的用量和使用時間，并結合現代藥理研究，適當選擇有清除自由基和對腦組織有保護作用的中藥，以減輕再灌注損傷程度或阻止其發生，提高臨床療效[3]。筆者認為腦血栓形成急性期單獨使用活血化瘀類方藥不能較快產生明顯的溶栓作用，難以改善病灶區缺血狀況，卻能增加毛細血管通透性，加重腦水腫。目前臨床尚無法準確判斷急性腦缺血后引起再灌注損傷的具體時間，在未能盡早恢復血流的情況下，急性期使用活血化瘀類方藥，易引起再灌注損傷。此外，該病腦水腫主要屬于血管源性腦水腫，一般在起病后2~4 d達最高峰，2周末才逐漸消退。腦血栓形成后的一段時間可逐漸發生血栓溶解、吸收、軟化或機化病理現象，而使已堵塞的血管有不同程度再通。故主張至少在起病3周后使用活血化瘀類方藥，才能較好地發揮其療效優勢，并可減少不良反應。

4 嚴重肝病

慢性肝炎、重癥肝炎和肝硬化等嚴重肝病多兼有血瘀證，因而在辨證施治中常使用活血化瘀類方藥[4]。已知大部分凝血因子是由肝臟合成，嚴重肝病時，肝臟合成凝血因子減少，如伴有脾功能亢進癥，則血小板亦減少，體內凝血機制較差，甚至出現凝血功能障礙或伴有出血傾向，如鼻衄、齒齦出血、皮膚紫癜和胃腸黏膜出血等現象。此外，晚期肝硬化可有胃底―食道靜脈曲張和胃腸道瘀血及其黏膜糜爛等表現。在這些情況下應用活血化瘀類方藥尤其是破血逐瘀方藥須慎重，否則，有可能誘發或加重臟器出血，甚至產生失血性休克、肝昏迷等嚴重并發癥。因此，筆者認為宜選用云南白藥或三七粉。

5 惡性腫瘤

活血化瘀法是中醫藥治療惡性腫瘤的常用方法之一，惡性腫瘤及其周圍新生血管異常豐富，血循環及代謝旺盛，有利于藥效發揮。然而，筆者認為若單獨采用活血化瘀類方藥尤其是破血逐瘀類中藥治療惡性腫瘤，有可能產生“捅馬蜂窩”樣效應，促使癌瘤生長和轉移。許多證據表明，對于晚期腫瘤患者，特別是肝癌患者，一些活血化瘀類方藥不僅會促使肝內轉移，而且易誘發大出血，導致肝昏迷。此外，一些實驗結果也證實，活血化瘀類方藥使用不當會促使腫瘤快速生長和轉移。因此，須慎用，宜在化療、放療等強有力殺（抑）癌細胞措施條件下辨證使用活血化瘀類方藥，并盡可能選用兼有抗癌現代藥理作用的活血化瘀類中藥組方，兩者結合，相得益彰。

綜上所述，針對疾病病因病機與病理生理特點及病程階段狀況，中醫辨病辨證與西醫診斷分型相結合，宏觀辨證與微觀辨證相結合，中藥傳統藥性與中藥現代藥理相結合，客觀認識和靈活運用“有是證，用是藥”的中醫傳統理論，采用中西醫序貫療法，科學合理地應用活血化瘀類方藥，將有利于不斷提高中醫活血化瘀法治療疾病的有效性與安全性。

[1]謝 斌.淺談活血化瘀法在高血壓病治療中的作用[J].江西中醫藥，2001，32（4）：22－23.

[2]刁殿軍，張增瑞.缺血性中風病機探析[J].天津中醫藥，2012，29（4）：359-360.

[3]文建華.大劑活血藥治療缺血性中風急性期之我見[J].湖北中醫雜志，1996，18（2）：49.

[4]王愛武，鄒碧泉，黃 強.中醫辨證治療對慢性乙型肝炎患者生存質量的影響[J].天津中醫藥，2011，28（6）：461-462.