名醫(yī)取象推論麥芽疏肝功效的思考*

李曉康，王泓午，于春泉

（天津中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，天津 300193）

中藥麥芽是禾本科植物大麥（Hordeum Vulgare L.）的成熟果實發(fā)芽干燥而成。梁代陶弘景在《名醫(yī)別錄》中就有載錄，原名麥蘗、大麥蘗等，至明代《本草綱目》始稱麥芽。

1 名醫(yī)取象論麥芽

清代名醫(yī)陳修園在《神農(nóng)本草經(jīng)讀·卷四》述及谷芽時曰：“凡物逢春萌芽而漸生長，今取干谷透發(fā)其芽，更能達木氣以制化脾土，故能消導(dǎo)米谷積滯。推之麥芽、黍芽、大豆黃卷，性皆相近。而麥春長夏成，尤得木火之氣，凡怫郁致成膨脹等癥，用之最妙。人但知其消谷，不知其疏肝，是猶稱驥以力也。”[1]（注：大麥可分為秋大麥和春大麥兩種，陳修園未言前者）

麥芽在清代以前即是常用藥，而取象比類是中醫(yī)自古以來的常用思維方法。為何遲至清代才由陳修園進行五行橫向類比悟出它具有疏肝作用，這可能是陳修園個人臨床經(jīng)驗的升華，但更應(yīng)歸之于他一貫具有較強的求異思維。陳修園一方面尊經(jīng)崇古，但另一方面對于經(jīng)典之外的藥物常有新論。其之前的醫(yī)家在使用麥芽上具有慣性思路，即心理學(xué)上所謂的“功能固著”現(xiàn)象：人們對某種物體的通常用途越熟悉，就越難發(fā)現(xiàn)這種物體在其他方面的新功能。此外，由于醫(yī)家選疏肝藥時依據(jù)慣性首先會想到柴胡、香附等藥，即使有時療效不理想，也可以配伍其他藥物相須或相畏，所以麥芽能否疏肝似乎在臨床上并非關(guān)鍵問題，其他醫(yī)藥學(xué)家想不到也情有可原。陳修園獨能拓寬麥芽功用，表面上是善于取象比類，貫通五行，實乃因其有一定的創(chuàng)新求異思維，這種思維對于中藥學(xué)的發(fā)展具有重要意義。

近代名醫(yī)張錫純受陳修園的啟發(fā)，擅用生麥芽疏肝、升肝氣（注：張錫純少用“疏肝”一詞），在其《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》書中提及麥芽之文多達43篇，現(xiàn)擷英如下。

在“大麥芽解”一文中，張錫純指出麥芽“雖為脾胃之藥，而實善舒肝氣（舒肝宜生用，炒用之則無效）。蓋肝于時為春，于五行為木，原為人身氣化之萌芽，麥芽與肝為同氣相求，故善舒之。夫肝主疏泄為腎行氣，為其力能舒肝，善助肝木疏泄以行腎氣，故又善于催生……”[2]

方劑篇中有：1）培脾疏肝湯：方解中特別指出：“從來方書中，麥芽皆是炒熟用之，惟陳修園謂麥芽生用，能升發(fā)肝氣，可謂特識。蓋人之元氣，根基于腎，萌芽于肝，培養(yǎng)于脾，積貯于胸中為大氣以斡旋全身。麥芽為谷之萌芽，與肝同氣相求，故能入肝經(jīng)，以條達肝氣，此自然之理，無庸試驗而可信其必然者也。然必生煮汁飲之，則氣善升發(fā)，而后能遂其條達之用也……又按：土爰稼穡，稼穡作甘，百谷味甘屬土，故能補益；而百谷之芽，又皆屬木，故能疏通，然有入氣分、血分之別。甲生者陽，其芽拆甲而出，稻、粱、麥、黍、稷諸芽是也，為其屬陽，故能疏通氣分；乙者生陰，其芽形曲似乙而出，諸豆之芽是也，為其屬陰，故能疏通血分[2]。2）鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯：方解指出柴胡能引血上行，最為忌用，是以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯中止用茵陳蒿、生麥芽諸藥疏肝[2]。

醫(yī)案：1）張錫純在“陽明病三承氣湯證”中稱：“至于調(diào)肝用柴胡而又必佐以生麥芽者，因麥芽生用亦善調(diào)肝者也。且柴胡之調(diào)肝，在于升提，生麥芽之調(diào)肝，在于宣通，若因肝不舒但用柴胡以升提之，恐初服下時肋下之疼將益劇。惟柴胡之升提，與麥芽之宣通相濟，以成調(diào)肝氣之功，則肝氣之郁者自開，遏者自舒，而徐還其疏泄之常矣。”[2]2）在治一肝郁胃逆證時，張錫純指出：“或問：升肝之藥，柴胡最效，今方中不用柴胡而用生麥芽者，將毋別有所取乎？答曰∶柴胡升提肝氣之力甚大，用之失宜，恒并將胃氣之下行者提之上逆。曾有患陽明厥逆吐血者，初不甚劇。醫(yī)者誤用柴胡數(shù)錢即大吐不止……至生麥芽雖能升肝，實無妨胃氣之下降，蓋其萌芽發(fā)生之性，與肝木同氣相求，能宣通肝氣之郁結(jié)，使之開解而自然上升，非若柴胡之純于升提也。”[2]3）流產(chǎn)之后胃脘滿悶病案中提到：“方中用生麥芽，非取其化食消脹也。誠以人之肝氣宜升，胃氣宜降，凡用重劑降胃，必須少用升肝之藥佐之，以防其肝氣不舒。”[2]

由上可知，張錫純用藥善于法象推論，在臨床亦能巧妙配用，這強化了麥芽可疏肝之識。其論對后人較有影響。凌一揆[3]、雷載權(quán)[4]各自主編的高校教材《中藥學(xué)》中，均指出麥芽歸脾、胃、肝經(jīng)。2010版《中華人民共和國藥典》中陳述麥芽歸脾、胃經(jīng)，雖未提及肝經(jīng)，但后又指出生麥芽健脾和胃，疏肝行氣[5]。

2 取象思維與法象藥理

以物象（如疾病表現(xiàn)、自然界形象）為加工原材料的思維方式屬于形象思維，錢學(xué)森曾提出“唯象的中醫(yī)學(xué)”，認(rèn)為中醫(yī)理論是從現(xiàn)象來總結(jié)、概括，而得出的。當(dāng)然中醫(yī)并非只會形象思維，如錢學(xué)森還說：“形象思維、抽象思維、靈感思維是3種普遍的思維形式。具體人的思維，不可能限于哪一種。解決一個問題，做一項工作或某個思維過程，至少是兩種思維并用。”依據(jù)《易經(jīng)》等古典，王樹人曾提出“象思維”的概念[5]。而中醫(yī)界則有類似的“取象思維”的提法，《素問·示從容論》即言：“援物比類，化之冥冥。”邢玉瑞等將取象思維分為4個層次[6]：觀物取象——構(gòu)建意象模型；據(jù)象類比——用比喻、象征的方法說明問題；據(jù)象類推——推理出新結(jié)論；據(jù)象比附——分為附象和附數(shù)。陳、張兩位名醫(yī)據(jù)象類比，將麥芽的功效與大麥的種植季節(jié)聯(lián)系起來，其潛意識自然而然地認(rèn)為萬物隨五行而時性相從。這種類推方法是“有諸內(nèi)必形諸外”的逆向探索，雖然生動有趣，易于記憶，但帶有認(rèn)識的直覺性和概念的不確定性。

在中藥學(xué)界，這種思路被稱作“法象藥理”。即古人不滿足于只知功用如何，而是想更進一步推求內(nèi)在本質(zhì)為何。但限于客觀條件，古人對于微觀世界無法了解，只能仍舊秉持五行學(xué)說，從物象到意象，進一步深入貫徹天人相應(yīng)的理念，廣泛使用同氣相求的推導(dǎo)方法。早在北宋《圣濟經(jīng)·藥理篇》中就指出：“形色自然，皆有法象……臘雪凝至陰之氣，可以治溫；忍冬凜不凋之燥，可以益壽。”金元醫(yī)家如張元素的《醫(yī)學(xué)啟源》、李杲的《藥類法象》，利用氣化、運氣和陰陽五行學(xué)說，初步建立法象藥理模式。明代李時珍在《本草綱目》中常用取象思維來解釋、推導(dǎo)藥物功效。清代張志聰在《侶山堂類辯·藥性形名論》中也指出：“五氣分走五臟，五味逆治五行……先春而發(fā)者，秉甲木之性，而能生升。此感天地四時之氣，而各有制化也。”即取象比類是古人別無選擇的藥理思維方法。

于虹[8]指出：法象藥理認(rèn)為，藥物的功用是由其形、色、味、體、質(zhì)、所生之地、所成之時等自然特征決定的。以法象思想為前提闡釋的藥效理論，對于歸納辨證用藥規(guī)律和聯(lián)想記憶藥物功用都起到了積極作用。但該用藥模式強調(diào)了典型，忽略了一般一度束縛了對藥物作用實質(zhì)的探求。

3 麥芽的現(xiàn)代研究與疏肝功效的證實問題

以現(xiàn)代嚴(yán)密的邏輯思維來看，法象藥理只能算大膽假設(shè)，而缺小心求證，可靠性不高。那么就以麥芽為例，現(xiàn)代研究者該如何證實或證偽其由取象比類而得來的疏肝功效呢？

麥芽的化學(xué)成分主要有α-淀粉酶及β-淀粉酶、轉(zhuǎn)化糖酶、蛋白質(zhì)分解酶、麥芽糖及蛋白質(zhì)、維生素B等，還含微量的大麥芽堿和麥芽毒素。其藥理尚有不明之處[9]，例如有報道認(rèn)為麥芽回乳和催乳的雙向作用關(guān)鍵不在于生用或炒用，而在于劑量大小的差異，回乳單方用量應(yīng)在60 g以上[10]。總之，從類似報道中只能判斷麥芽具有消食和回乳作用，其對中樞神經(jīng)和外周組織的作用尚待研究。麥芽疏肝的機制尚無報道，關(guān)于疏肝藥的研究多局限于柴胡等藥物。“疏肝”這一問題研究起來非常棘手，因為“肝氣、肝郁”等術(shù)語是一類宏觀模糊的偏于功能性的概念，是古典藏象學(xué)說的術(shù)語。如肝氣是指具有疏通、暢達全身氣機作用的物質(zhì)，它們能調(diào)暢精神情志；維持氣血運行；促進脾胃消化吸收；協(xié)助水液代謝；調(diào)節(jié)生殖機能。而肝失疏泄常由情志不遂引起，臨床以情緒抑郁，胸脅、少腹脹痛或竄痛，脈弦為證候特點，可兼見婦女乳房脹痛，月經(jīng)不調(diào)等癥。疏肝（或舒肝）是指使以上異常癥狀減緩或消失的作用。由于肝氣的基礎(chǔ)理論抽象而涉及面廣，故微觀化學(xué)分析難以直接對應(yīng)地證實或證偽疏肝藥的功效。當(dāng)然，如果麥芽煎劑的主要化學(xué)成分與典型的疏肝解郁藥柴胡、香附等有一定程度的類似，那也可以間接推證實麥芽能疏肝，但實驗室中似難以找出對應(yīng)之處。所以目前只能憑藥效學(xué)去驗證法象藥理的推論。唐仕歡等[11]指出：由于“象”的整體性、模糊性和抽象性，用分析還原的方法片面尋找藥性相對應(yīng)的化學(xué)成分、藥理效應(yīng)，都難以取得中藥藥性理論研究的突破。開展中藥藥性研究應(yīng)更多地注重“象”與“象”之間的關(guān)聯(lián)性和規(guī)律性；在研究理念上，應(yīng)該將中藥放入到自然整體環(huán)境之中進行考察[12]。

總之，對麥芽的疏肝功效的驗證看似小問題，但因其背景與藏象理論相關(guān)，涉及宏觀的法象藥理思維方法的歷史存在價值，因而也是不易解決的問題。現(xiàn)代社會背景下，傳統(tǒng)思維模式前途曲折，有人想讓取象思維“回乳”，退出醫(yī)學(xué)研究，有人則希望再次將其“催乳”，與邏輯思維互補。類似涉及“象”的藥效問題也只能以臨床實效為評定標(biāo)準(zhǔn)。

[1]林慧光.陳修園醫(yī)學(xué)全書[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，1999：806

[2]張錫純著，柳西河等重訂.《重訂醫(yī)學(xué)衷中參西錄·下冊》[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：108.

[3]凌一揆.中藥學(xué)[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，1984：130.

[4]雷載權(quán).中藥學(xué)[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，1995：173.

[5]國家藥典委員會.中華人民共和國藥典（2010版）[S].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2010：146

[6]王樹人.“象思維”與原創(chuàng)性論綱[J].哲學(xué)研究，2005，51（3）：33.

[7]邢玉瑞.中醫(yī)思維方法[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：51.

[8]于 虹.論中藥的法象藥理[J].中華中醫(yī)藥雜志，2005,20(11)：648-649.

[9]方向梅，呂紅葉.麥芽的研究進展[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2010,18（5）：168.

[10]王曉飛，周金影，金向群.麥芽的藥理研究及臨床應(yīng)用[J].中成藥，2007，29（11）：1677.

[11]唐仕歡,黃璐明,楊洪軍.論象思維對中藥藥性形成的影響[J].中醫(yī)雜志，2009，50（6）：487，491.

[12]王永炎，于智敏.象思維的路徑[J].天津中醫(yī)藥，2011，28（1）：1-4.