顱內動脈瘤血管內介入治療的研究進展

謝寶來

（桂平市人民醫院，廣西 貴港，537200）

隨著臨床現代微創手術不斷發展進步，顯微外科血管吻合技術、神經介入治療技術也逐漸出現并在臨床活動廣泛應用，現階段臨床治療IA 的方法建議以重建腦血流為主導的治療模式，包括介入栓塞術、開顱夾閉術等，臨床發展方向以復合手術、雜交手術等。文章就IA 血管內介入治療研究進展綜述如下:

1.治療策略

臨床治療顱內動脈瘤(intracranial aneurysms，IA)的手段復雜，近年來治療方案趨向于個體化，治療決策需要全方位平衡IA 潛在的破裂風險與治療中的風險因素，目前臨床治療IA 需要在影像學檢查基礎上結合保守療法、手術療法、介入療法[1-2]。盡管文獻提出藥物可預防動脈瘤破裂，但臨床依然缺乏直接證據證明，臨床提出針對PHASES 危險評分結果顯示低破裂風險患者，給予影像學隨訪，針對破裂程度高風險的IA 患者而言，需謹慎決策選擇開顱夾閉或血管介入治療[3]。2015年美國心臟/中風協會關于IA 的診療指南中針對手術夾閉提出全方面的建議，要求綜合考慮多方面因素后再決定是否選擇手術夾閉治療；如根據患者年齡、動脈瘤大小、位置、醫療機構進行夾閉的數量等。手術夾閉的優勢包括可降低IA 復發風險，但對患者認知功能、圍術期并發癥方面處于劣勢。2018年美國醫師調查IA 結果發現，71%的醫師治療IA 疾病首選血管內介入治療方案，當前IA 血管內介入治療在多種情況下效果優于手術夾閉，且隨著臨床介入手術技術、材料不斷發展可發揮較大的優勢[4]。

2.介入治療方案

(1)單純彈簧圈栓塞:20 世紀80年代有學者提出應用單純彈簧圈栓塞治療IA 具有安全有效、可行的特點，隨后電解脫彈簧圈（GDC）在臨床獲得廣泛應用，尤其是1995年美國食品藥品監督管理局(FDA)認證后是IA 經血管內治療的重大創新，臨床提出相較于外科夾閉術而言，單純彈簧圈栓塞治療的再出血率與遠期復發率明顯較高，分析原因發現外科夾閉術可促進血管內皮化有關[5-6]。GDC治療IA疾病的組織病理學研究結果提示，瘤腔內血栓、血凝塊可預防再出血，瘤頸口可覆蓋一層瘢痕，可預防早期再出血，但遠期風險依然存在，尤其是寬頸動脈瘤，但這是臨床上亟待解決的問題。因此放射性彈簧圈、三維彈簧圈、表面修飾彈簧圈應運而生，旨在降低IA 再出血、復發風險，促進瘤頸內皮化[7]。三維彈簧圈又被稱為籃圈，治療目的是為了更好更密集的填塞寬頸動脈瘤，預防血流沖擊彈簧圈導致其進一步壓縮[8]。表面修飾彈簧圈有帶纖毛、水凝膠、生物活性涂層彈簧圈，其中水凝膠彈簧圈可栓塞更大體積，降低X 線輻射用時與彈簧圈長度，可提高瘤頸新生內皮與滲透彈簧圈團塊的血管化纖維結締組織覆蓋，遠期療效樂觀[9]。生物活性涂層彈簧圈指將10% 聚乳酸、90% 聚乙醇酸涂抹在鉑金彈簧圈表面，可提高瘤頸新生內皮纖維化，預防瘤體再通[10]。(2)球囊輔助栓塞:球囊輔助栓塞的特點包括:1.為彈簧圈提供良好支撐，避免其突入載瘤動脈；可穩定支撐微導管，穩定輸送彈簧圈；可臨時阻斷載瘤動脈血流，發揮有效的止血效果[11]；完成栓塞后載瘤動脈內無殘余異物，不會增加血栓形成風險，但需要仔細評估體頸比過小的寬頸動脈瘤球囊撤除時彈簧圈是否穩定，一旦彈簧圈逃逸會增加血栓栓塞風險，目前新的雙腔球囊導管內腔可通過自膨脹支架，但彈簧圈不穩定時可快速釋放自膨脹支架保護載瘤動脈，無需更換支架導管[12-13]。圍術期球囊可臨時阻斷載瘤動脈血流，較支架輔助栓塞、單純栓塞效果更佳，因此臨床未來治療IA 疾病的大趨勢即為應用雙腔球囊導管[14]。(3)支架輔助栓塞:該療法指IA 的介入栓塞技術中動脈瘤頸附件載瘤動脈釋放支架時穩定彈簧圈，早期顱內支架缺乏自膨脹性，因此具有復雜的支架釋放過程，目前使用新一代顱內支架存在自膨脹特點，具有高網孔、柔順性、可視性高、釋放過程簡單，可明顯降低并發癥與死亡風險[15]。支架輔助栓塞技術的出現明顯提高IA 疾病治療的適應證，大部分IA 可采取支架輔助栓塞治療，支架輔助栓塞可提高栓塞成功率，降低復發風險，因此在臨床獲得廣泛應用，但支架輔助栓塞IA 的圍術期發生血栓栓塞事件風險明顯高于球囊輔助栓塞、單純栓塞，治療后患者可能需要終身服用抗血小板藥物治療[16]?？寡“逅幬锸侵Ъ茌o助栓塞IA 的重要環節，術前、術后充分給藥治療可降低圍術期及術后血栓栓塞事件風險[17]。目前臨床首選氯吡格雷、阿司匹林藥物，其中氯吡格雷藥物可能對部分人無效，因此術前需評估患者血小板功能，針對特殊情況下需要替換藥物確保血小板功能抑制率達標。盡管術前血小板抑制率達標但術中依然形成支架內血栓，對該情況下可考慮應用替洛非班靜推快速溶解血栓[18]。

3.小結

近年來臨床微創技術、神經介入技術不斷進步，過去幾十年中，臨床微導管技術、神經影像學、醫用材料等不斷發展進步，臨床治療IA 疾病方法逐漸由傳統開顱手術轉變為血管內介入栓塞術式，提高復雜性動脈瘤的可治性，發揮良好的長期栓塞效果。IA 的血管內治療已經發展為載瘤動脈重建，臨床治療進入新階段，當前臨床研究熱點在于應用血流導向裝置進行載瘤動脈重建治療，臨床選擇治療方式首要考慮提高治愈率，降低復發風險。

復合（雜交）手術治療是現代醫學事業發展的趨勢，在治療IA 疾病中單純應用某項技術可能難以發揮最優效果，隨著介入治療、顯微技術發展速度加快，為后期復合、雜交手術開展創造新思路。