人體異物存留診治75例及三維坐標的應用

張才富

四川省五馬坪監獄醫院，四川五馬坪 614400

自1993年3月—2012年8月該院共收治異物存留病員75例，由于年齡、部位、異物種類的不同其治療方法也不同。現將診治體會報道如下。

1 臨床資料

本組年齡最小4歲，最大67歲，75%為成人；門診診治44例，住院診治31例；其中1例位于顱內，2例位于頭皮，3例位于頸面部，15例位于咽喉部，3例位于胸腔，8例位于腹腔，8例位于臀部，其余位于四肢；異物存留表淺的35例，較深的25例，深部異物存留15例；其中29例為金屬異物存留，37例為魚刺、竹簽、木簽、石塊存留，9例為其他異物存留；槍傷5例，自殺10例，爆炸傷3例，車禍傷10例，勞動受傷27例，其他受傷20例。

2 臨床資料

癥狀與體征：有外傷史，傷口或傷道疼痛、不適感；異物在傷口周圍能觸摸，較深異物以觸到固定的痛點，壓迫此痛點時，患者感到刺痛，在四肢時肢體會不由自主的避讓。異物存留時間越長越易形成包裹性包塊，疼痛減輕，但局部仍可有明顯的戳痛感。

3 手術定位

通過X光機進行透視或攝片，基本上均能見到高密度的金屬異物或低密度較模糊的其他異物像，過小的其他異物不能辨認和魚刺不顯影像。在實踐中采用《立體解析幾何》的三維空間坐標定位法，用“十”鉛字貼在壓痛點，然后攝標準的正側位片定位，對深部異物，根據異物影像，以“十”鉛字對應點為三維空間坐標的O點，并將O點做上標記，以O點所在的冠狀軸為X軸，垂直軸為Z軸，矢狀軸為Y軸，根據異物攝片影像在三維空間中可較為準確的定位，并確定手術入路。若異物過小或為本身在X線中不顯像的，可根據痛點及包塊所在定位。若異物影像與骨影像重疊，可根據其內外方向決定補照斜位片協助定位，確定異物距淺表深度、距左側距皮或右側距皮距離定位。

4 治療方法

手術法：按上述空間定位法定位后，新鮮傷口從擴創后，用指尖在其內仔細觸摸，也可用探針或血管鉗輕輕探測，有質硬或摩擦的多為異物；探到肌腱，筋膜也有摩擦感，但較柔韌且富有彈性，與之鑒別，異物在人體存留3 d以上，異物與周圍組織間隙變寬，異物取出后局部使用抗生素。異物在人體存留1月以上者，可按軟組織包繞形成包裹性包塊，手術將包塊和異物一并切除。針挑法：適用于淺表較小異物，肉眼可見者，可用消毒針頭直接挑出，淺表較大異物可用鉗夾法。粘貼法：對淺表較多玻璃刺可用膠布粘貼患處，貼緊后迅速將其撕掉，反復操作，多可將玻璃刺粘出。磁吸法：對傷口內存留鐵屑，或游離的金屬異物，可用消毒后的磁石吸附其上取出。保守治療：對于吞食金屬異物，給予24 h消化道X線監察，若異物穿過空腔臟器進入腹腔形成腹膜炎，立即手術處理。

5 療效判定

療效判定標準：①痊愈：經手術治療或自動排出，無異物殘存者；②好轉：經手術治療未取凈或自動排異物后仍有異物殘存者；③未愈：經手術治療完全未取出異物，或未經手術，保守治療異物仍殘存者。

6 治療結果

直視下、喉鏡下鉗夾法取出異物如魚刺、木簽、竹簽等19例；粘貼法、磁吸法取出異物玻璃、鐵屑等8例；經手術治療48例，治愈40例，占83.3%，好轉8例，占16.7%；其中利用《立體解析幾何》中的三維空間坐標定位手術40例，全部治愈，成功率100%；6例因自傷吞水果刀片或者鐵釘等24 h內X線動態觀察經消化道排出；2例異物于胸腔或者腹腔存留觀察數年無變化、無不適未予以處理。

7 診治體會

診斷：外傷異物存留后局部有觸壓痛；嬰幼兒常用于觸摸患處；有敏感性較強的固定性壓痛點；有痛性包塊，X線上可出現比軟組織密度增高的異物影像時診斷可成立。麻醉：手術時局麻藥物宜少；減少組織腫脹；另外可在麻藥里加用1/40萬付腎素收縮血管，減少局部組織出血，以利于尋找異物，嬰幼兒可用全麻。驅血：行驅血后術野清晰，更利于手術取出異物。鉗夾異物：用力不宜過大，速度不宜過快，否則易將異物夾碎增加取出難度，對易碎異物的夾取，可在血管鉗前端套硅膠管夾取，既可將異物夾緊，又不易將其夾碎；對于較大異物的夾取，要了解傷時刺入方向，或從X線上了解異物走向，順方向夾取，必要時將異物剪短夾取，以免損傷周圍血管、神經。異物取出術后暫時不縫合傷口，復查X片確定異物完全取出后逐層縫合傷口，必要時予以傷口置橡皮條引流，術后適當使用抗生素、定期換藥，防治感染。

8 討論

用三維空間坐標定位O點宜用消毒不易消掉的龍膽紫做標記，異物定位后，術前應熟悉解剖，了解異物周圍有無重要血管、重要神經、重要臟器，充分估計手術可能的失血量和手術大概時間，必要時可備血；手術切忌盲目，要確定異物所在位置才能下刀，按照預定入路、預定深度到達異物所在部位，若在預定部位未找到，分析原因，在其周圍再定位尋找，切勿盲目擴大手術創傷范圍；充分利用三維空間坐標定位，不僅可以準確完整地將異物定位手術取出，縮短了手術時間，而且減少了手術痛苦，提高手術成功率。

[1] 范峻.異物坐標定位器與異物鉗在人體軟組織異物取出術中的應用[J].中華外科雜志，2006（23）：1650-1651.