微創時代肝膽外科的現狀與思考

耿 荻

曲靖市陸良縣中醫醫院普外科，云南曲靖 655600

微創外科（minimally invasive surgery，MIS）是由腹腔鏡外科的創建而引導出來的，越來越多的微創技術正在逐步代替傳統的手術操作，為病人減少生理和心理上的創傷。腔鏡外科技術在肝膽外科中是發展最為迅速、運用最為廣泛的微創技術之一，筆者將在下文對肝膽外科中微創技術的現狀和發展進行探討和思考。

1 微創外科

微創外科是指利用微小創傷或微小入路，將特殊醫療器械、物理能量或化學藥劑送入到人體內部，進行對人體內病變、畸形、創傷的滅活、切除、修復或重建等外科手術操作，以達到治療目的的醫學科學分支，其特點是對病人的創傷明顯小于相應的傳統外科手術。

微創外科分為小切口手術（或精細手術）、內鏡技術以及腔鏡技術，包括胃鏡、腸鏡、膽道鏡、超聲介入技術、導管介入治療以及放射介入技術等。相較于其他外科技術，微創技術具有不可忽視的優越性，例如手術造成的創傷小、術后恢復速度快以及住院時間短等優點。目前，傳統的普通外科手術幾乎都可以用微創技術完成。

2 微創技術在肝膽外科中的應用

我國微創外科技術與世界先進水平正在慢慢靠攏。在我國，很多地、市級以上醫院在多年的摸索和探討中已經能夠熟練地完成腹腔鏡膽囊切除術，并且開始在肝、膽、胰、脾、胃腸以及甲狀腺等進行中高級腹腔鏡手術的嘗試，其中，在肝膽外科中，微創技術的運用已經得到了較大發展，并日益成熟[3]。

2.1 膽囊外科微創技術

腹腔鏡膽囊切除術是在肝膽外科運用的最為廣泛的腹腔鏡技術，非特殊情況下采用腹腔鏡膽囊切除對膽囊結石的進行外科治療已經是一種成熟的外科技術。隨著腹腔鏡技術的發展和應用技術的嫻熟，手術的適應證也在漸漸擴大，對于慢性膽囊炎、急性膽囊炎也有進行微創外科手術的成功案例。

在膽結石的治療方案中，已有相當一部分醫院使用新式內窺鏡微創保丹取石術進行治療，這項技術是用軟性（纖維）膽道鏡進入膽囊內檢查和治療，纖維膽道鏡既可以隨意彎曲，又可以照明觀察，明確觀察到病灶，可以做到安全、徹底取凈結石[2]。

2.2 肝臟外科微創技術

腹腔鏡對肝臟的手術，主要包括腹腔鏡下肝部分切除、腹腔鏡下腫瘤射頻消融治療、腹腔鏡肝囊腫、肝濃腫引流術、肝活檢等。腹腔鏡肝臟手術的步驟主要有：①肝臟的游離、②血管的控制阻斷、③肝實質切開、④肝斷面的觀察處理和⑤標本的取出。

在世界上第一個應用腹腔鏡切除了肝臟邊緣的良性腫瘤成功后，腹腔鏡肝切除術得到了迅速的發展，在我國腹腔鏡肝切除術也在不斷的發展進步，2009年報道全國完成完全腹腔鏡肝臟切除術735 例，目前已可完成規則性肝切除術包括左半肝切除和右三葉切除[1]。

但是從整個技術的發展來看，腹腔鏡肝臟切除術的發展相對于其他微創手術來看速度還是稍緩慢的，這是由于肝臟本身的特點決定的：肝臟為實質性的臟器，血運十分豐富，在腹腔鏡下進行血管的控制阻斷相對困難，并且肝斷面難以止血；同時，腔鏡下對于病灶位置的把握難度較大，而對于肝實質深處、肝右葉后半部分、接近重要血管部位的腫瘤切除難度大、風險高。

2.3 胰腺外科微創技術

胰腺外科微創技術主要應用的是內鏡技術，對于急性胰腺炎的治療有著較多的應用，例如，逆行胰膽管造影、括約肌切開治療膽石性胰腺炎；進行腹腔鏡探查、清除壞死組織；利用腹腔鏡手術治療胰腺炎后的假性囊腫。隨著微創外科技術的不斷發展和進步，微創技術已基本可以取代所有傳統的重癥胰腺炎的外科治療。

3 微創技術在肝膽外科的思考

微創技術的發展已大大促進了肝膽外科手術的技術革新，與此同時，對醫者的技術和醫院的條件的要求也在不斷提升。傳統的肝膽外科手術正在被新型的微創手術替代，而傳統肝膽外科手術的醫生也面臨著技術革新的挑戰。通過微創技術的學習和培訓，結合豐富的傳統外科手術的經驗，微創外科也正逐步地被傳統外科醫生接受、掌握并純熟的應用于臨床中。而醫院的醫療環境也在隨之進行更新升級，新型的微創技術需要被學習，新型的微創技術器械需要被引進。

微創手術具有其鮮明的特點，但在臨床應用中仍必須遵守外科疾病治療的基本原則，不能為了達到甚至超過傳統外科手術療效一味追求“創口小”，而讓患者承受更長時間的麻醉、更嚴重的并發癥或者巨大的經濟費用，這就違反了微創外科的初衷。因此，雖然大部分傳統外科可以被微創手術替代，但仍需根據臨床實際情況進行手術的選擇。

[1] 劉榮.中國大陸地區完全腹腔鏡肝臟切除術發展及現狀：多中心14年經驗[J].中華腔鏡外科雜志（電子版），2009，2（1）：3-8.

[2] 竇科峰，龔振斌.肝臟切除術中的微創策略及技術[J]. 中國普外基礎與臨床雜志，2012，19（7）：687-691.

[3] 賈志，商中華，張文晉.淺談肝膽外科中微創技術的應用[J]. 求醫問藥，2011，9（12）：398.