急診腹腔鏡膽囊切除術152例臨床分析

顏偉筆 徐小豐 周龍飛

江西省玉山博愛醫院普外科，江西玉山 334700

急性膽囊炎曾是腹腔鏡膽囊切除術的禁忌癥。隨著手術經驗的積累，LC手術適應癥得到迅速擴展，許多過去認為手術禁忌癥，現在也能順利施行LC[1]。本文回顧分析該院2008年1月—2013年1月152例因急性膽囊炎急診行LC的臨床資料，探討急性膽囊炎行LC的手術時機及處理技巧。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組152例，男64例，女88例，年齡16～90歲，平均55.3歲，其中發病24小時內入院34例，24～48 h內入院26例，48～72 h內入院23例，72 h～1周入院56例，1～2周入院14例，結石性膽囊炎139例，非結石性膽囊炎13例，單純性急性膽囊炎103例，急性化膿性膽囊炎37例，急性壞疽性膽囊炎12例（膽囊穿孔4例），萎縮性膽囊炎5例，Mirizzi綜合征2例，膽囊癌5例，合并高血壓病67例、糖尿病8例，冠心病2例。入院均行積極術前準備工作，常規肝膽B超，提示膽總管正常，肝功能提示膽紅素、直接膽紅素不升高、血淀粉酶正常，急診手術。

LC情況：急性炎癥型88例，特殊類型：萎縮性膽囊炎15例，膽囊頸管粗短25例，膽囊動脈變異13例，膽囊頸管經右肝管發出3例，膽囊癌并肝轉移4例，Mirizzi綜合征2例。

1.2 手術方法

氣管插管全麻：CO2人工氣腹壓力12～15 mmHg。取頭高左傾15度臥位，常規三孔法、四孔法。根據腹腔情況選擇相應手術方案。腹腔有粘連先分離粘連，對高張力的膽囊適當減壓，切開膽囊前后三角，鈍銳結合解剖膽囊三角區，明確膽囊與肝外膽管及胃腸結構的關系，分離出膽囊頸、膽囊管、膽囊動脈，提起膽囊Hartmann囊，使之與膽囊頸管形成象鼻征，可靠確認膽囊頸管與膽囊動脈，辨認膽囊頸管解剖結構，有2例膽囊頸管從右肝管發出，有3例膽囊頸管與膽總管平行伴行，認真辨認膽囊頸管，用Homelock夾閉膽囊管、膽囊動脈后，順逆結合切除膽囊。創面充分止血，根據術野滲出情況，在溫氏孔放置引流管一根。創面均用生物膠噴灑預防出血、膽瘺，如切除困難或發生并發癥則中轉開腹。

2 結果

LC成功139例，中轉開腹13例，無死亡病例。中轉開腹包括Mirizzi綜合征2例，萎縮性膽囊炎膽管損傷1例，在術中發現，膽管橫斷行膽管一期吻合，1例膽囊與右肝管粘連右肝管熱損傷，術后第3天發現，行開腹修補，腹腔引流，均痊愈出院。手術時間30～180 min，平均80 min。術中創面均用生物膠噴灑，根據術野滲出情況，在溫氏孔放置引流管一根，術后無出血、無死亡病例。

3 討論

急診腹腔鏡膽囊切除手術存在諸多手術危險因素：術者的手術經驗，結石性膽囊炎病期及伴隨疾病，膽囊周圍粘連，解剖結構變異。急性膽囊炎曾是腹腔鏡膽囊切除術的禁忌癥，隨著腹腔鏡手術操作技術的提高，手術適應癥范圍顯著擴大，急診腹腔鏡膽囊切除術已成為常規手術。探討急診腹腔鏡膽囊切除手術的手術時機及處理技巧，減少LC術中并發癥的發生，降低手術風險。

3.1 術前必要的檢查

急診腹腔鏡膽囊手術要排除膽囊以外的疾病，包括膽道疾病如膽總管結石并梗阻、化膿性膽管炎、膽總管腫瘤、膽源性胰腺炎，盡可能的明確膽囊結構，是否有復雜疑難的情況存在，如Mirizzi綜合征、萎縮性膽囊炎、膽囊癌。術前行B超、肝功能、上腹部CT，血淀粉酶檢查，了解膽道情況，有條件的行MRCP檢查。

3.2 手術時機的選擇

急性膽囊炎發生后，一般按單純性炎癥、化膿性炎癥、囊壁壞死、穿孔的規律發展[3]，除非結石移動，梗阻得到解除，膽流恢復正常。經過長期大量病例的經驗總結，入院后的任何時期的膽囊炎進行急診手術都有意義。發病早期急性膽囊炎以炎性充血水腫為主。雖然組織較脆，但解剖層次清晰，膽囊周圍很少粘連，分離較容易，手術幾乎無困難。即使膽囊壞疽、化膿，一般不影響手術進行，此時行LC效果最佳。對診斷明確的急性膽囊炎，手術越早越好。隨著病程的進展，膽囊本身的病程變化沒有可比性，與個人體質、感染類型有關，但卻增加了手術時間，提高了中轉率。住院時間延長，治療費用增加。對發病超過72 h，也應盡早手術，減少抗生素使用時間及住院時間，避免給患者帶來不必要的痛苦及經濟壓力。減少保守治療期間膽囊炎反復發作的可能。

3.3 急診LC的處理技巧

影響Calot三角膽囊分布正常組織的局部解剖關系的因素較多。此處的顯露及處理的正確與否是導致術中中轉開腹的重要原因。熟練掌握腹腔鏡操作技術，熟悉解剖，明確Calot三角區內膽囊管、膽囊動脈、肝總管及膽總管的關系是LC的關鍵[4]。施行LC強化精準外科的理念，銘記“三管一部”的原則[5]，腹腔有粘連先分離粘連，對高張力的膽囊適當減壓，切開膽囊前后三角，明確膽囊與肝外膽管及胃腸結構的關系，分離出膽囊頸、膽囊管、膽囊動脈，提起膽囊Hartmann囊，使之與膽囊頸管形成象鼻征，可靠確認膽囊頸管與膽囊動脈，辨認膽囊頸管解剖結構，手術過程中時刻保持術野清晰，精細操作，降低術后并發癥的發生。Mirizzi綜合征，解剖時一定要認準Hartman囊與膽囊管的移行部延膽囊床間隙緊貼囊壁向頸部、管部解剖，必要時中轉開腹。處理膽囊管后膽囊床間隙時，對條索狀組織應施夾后切斷，膽囊切除術后常規電凝膽囊床，術區噴灑生物膠。腹腔引流有利于術后觀察有無出血及膽漏，是保證術后順利康復的重要措施。并可以引出滲血、滲液預防感染，無論術區是否污染都應反復沖洗，取膽囊常規用標本袋以免污染切口導致術后感染。手術結束前常規用紗布塊墊于膽道表面、膽囊床檢查紗布有無黃染以及早發現膽道損傷。

總之，急性膽囊炎無論發病時時間有多長，都應盡早手術，減輕患者痛苦及經濟負擔。急診LC術的危險因素更因強調術者對患者的責任心和對病情的準確判斷，不盲目追求選擇LC術。以嫻熟的技術正確處理膽囊炎急性期的特殊病變。降低手術并發癥體現LC術治療急性膽囊炎的價值。

[1] 張暉，王先法，周偉，等.腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎279例[J].中國微創外科雜志，2008，8（4）：370-371.

[2] 李新明，史熺，鄧永恒.急性膽囊炎腹腔鏡切除的回顧性分析[J].實用原技雜志，2008，15（2）：201-202.

[3] 趙玉龍，丁海.急性膽囊炎腹腔鏡手術時機的選擇[J].中國微創外科雜志，2012，12（3）：202-204.

[4] 倪文武，魏源水，朱彥輝，等.復雜困難腹腔鏡膽囊切除術116例處理技巧[J].中國微創外科雜志，2011，11（8）：697-699.

[5] 王炳煌，張小文.再談預防和處理醫源性膽管損傷的幾點意見[J].中華肝膽外科雜志，2008，14（9）：593.