持續性異位妊娠預防方法探究

王玉飛

吉林省四平市婦嬰醫院，吉林四平 136000

持續性異位妊娠是指輸卵管妊娠行保守性手術時有活性的絨毛組織未完全去除，術后滋養細胞繼續生長，β-HCG滴度下降緩慢或不下降反而上升。陰道仍有不規則流血，甚至再次出現異位妊娠的臨床癥狀，輸卵管妊娠破裂導致腹腔內出血時需再次手術治療。報道發生率為3%～20%。腹腔鏡輸卵管妊娠造口術后持續性異位妊娠的發生率為4%～15%。持續性異位妊娠的診斷標準：有發生持續性異位妊娠的高危因素存在時，行保守性手術后β-HCG不降反升，或下降后又上升，或手術12 d后β-HCG下降＜10%，即可診斷為持續性輸卵管妊娠。常見的持續性輸卵管妊娠高危因素：輸卵管妊娠傘部擠出術；停經時間＜42 d；術前β-HCG＞5000IU/L，雖然術前β-HCG水平不高，但肉眼能見到鮮活絨毛組織等都被視為高危因素。有關持續性異位妊娠的治療包括期待療法、藥物和手術三種，其中約有一半數患者需再次手術治療，少數無癥狀者可期待療法自愈。①近年來隨著B超診斷技術的提高、腹腔鏡診斷的應用及血β-HCG、血孕酮水平等檢查的發展，EP的早期診斷率得到了明顯提高。②這使輸卵管妊娠保守性手術增加，持續性異位妊娠病人增加。持續性異位妊娠給病人帶來嚴重后果，為尋求一種有效的預防方法，對該院2010年1月—2012年12月具有發生持續性異位妊娠高危因素行輸卵管妊娠保守性手術病人109例，依據預防方法不同進行分組分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

109例病人年齡在19～35歲，平均年齡25歲，其中未婚51例，平均年齡22歲，已婚病人58歲，平均年齡27歲，均行輸卵管妊娠保守性手術，且具有持續性異位妊娠的高危因素。上述病人或行開腹手術或行腹腔鏡手術治療。

1.2 方法

輸卵管保守性手術方法：開腹手術于妊娠部輸卵管系膜對側縱行切開管壁，長度相當于妊娠部最大管徑或超過妊娠膨脹部兩端。輕輕擠壓出血胚，用小蚊鉗將管腔內血胚碎塊夾取干凈，切口不縫合稱造口術或開窗術，切口用0/5可吸收線間斷縫合稱輸卵管成形術即切開縫合術。腹腔鏡進行該術式時用電鉤或電針先電凝后切開，鉗夾輸卵管腫塊兩端，輕輕擠壓使妊娠產物排出，電凝切緣出血點止血，切口不縫合。根據方法不同將病人分為3組：①術后即肌注甲氨蝶呤：在病人白細胞、血小板正常，肝、腎功能正常，病人知情的情況下，術后即肌注MTX。根據病情，用量按1 mg/kg＜肌注量≤50 mg/m2，不超過75 mg。該方法治療病人33例。②術中剝除黃體：術中找到卵巢妊娠黃體，剝除黃體，2-0可吸收線于卵巢表面連續縫合卵巢，盡可能少縫合卵巢組織，能達到止血即可；腹腔鏡下可電凝止血。該方法治療病人36例。③對照組：確診持續性異位妊娠后才肌注MTX，MTX用法同①組，有病人44例。

2 結果

術中剝除黃體組術后無1例發生持續性異位妊娠，術后監測排卵，剝除黃體側卵巢排卵正常。術后即肌注MTX組發生持續性異位妊娠5例；這5例一周后再次肌注MTX結合口服殺胚中藥治愈4例；其中1人2次肌注MTX同時口服以天花粉為主藥的殺胚中藥及口服米非司酮4片/12 h，共服24片，血HCG不但不下降，每隔3 d倍增一次，二次開腹手術切除患側輸卵管。確診持續性異位妊娠后才肌注MTX組發生持續性異位妊娠17例，肌注1次MTX 治愈10例；另7例一周后再次肌注MTX結合口服殺胚中藥治愈5例，另外2例2次肌注MTX同時口服以天花粉為主藥殺胚中藥及口服米非司酮4片/12 h，共服24片，血HCG不但不下降，每隔3 d倍增一次。二次開腹手術切除患側輸卵管。以上病人肌注一次MTX病人出現副反應16例，副反應為惡心、嘔吐，白細胞降低，腹瀉、腹痛，均較輕給予相應藥物治療后副反應消失。肌注2次MTX病人出現略重惡心、嘔吐，白細胞降低等副反應3人，經相應藥物治療后副反應消失。

3 討論

未婚女性、尚未生育或有再生育要求的已婚女性發生異位妊娠，當病人有其它全身疾病不適合藥物治療或藥物治療失敗時需手術治療，手術前都要求保留患側輸卵管。希望其再通且功能正常，通過該輸卵管或對側輸卵管實現再次宮內妊娠，基于此目的，術中盡可能少損傷輸卵管粘膜，開腹手術用生理鹽水沖洗妊娠部位，避免紗布檫妊娠部位。腹腔鏡手術盡可能用壓迫止血，避免用電凝妊娠部位止血。這樣處理輸卵管就使妊娠絨毛殘留于妊娠部位的機會增加，持續性異位妊娠的發生率增加。如術者粗暴操作妊娠部位，多次電凝輸卵管妊娠部位致輸卵管攣縮、疤痕、不通、甚至斷裂，這樣做就失去了保留輸卵管的意義。研究發現，滋養細胞對MTX 存在高度的敏感性，給藥后其可在滋養細胞內形成多聚谷氨酸鹽而長期滯留，阻止滋養細胞生長，破壞絨毛結構，最終導致胚胎組織壞死、脫落、吸收。為預防持續性異位妊娠可術后肌注MTX。在術后即肌注MTX，病人往往不易接受，因肌注MTX可能出現副反應：骨髓抑制、白細胞、血小板減少；惡心、嘔吐；輕度口炎；偶可出現肝、腎毒性。從以上病例可以看出病人肌注MTX后約20%出現副反應，出現副反應易發生醫患糾紛。即使病人術后就肌注MTX，仍有約15%病人會發生持續性異位妊娠，需一周后再次肌注MTX；確診持續性異位妊娠后給予MTX肌注組約40%發生持續性異位妊娠，肌注MTX后仍有15.9%的病人需一周后再次肌注MTX。術中未剝除黃體2組病人3.9%需2次肌注MTX，同時給予口服米非司酮及殺胚中藥仍不能治愈持續性異位妊娠，需再次手術切除患側輸卵管。失去了保守手術的意義，降低自然妊娠的幾率。增加病人的心理負擔，增加病人的痛苦，增加切口感染的風險，增加病人的住院天數，增加病人的住院費用。此外一些病人術前因全身疾病不能肌注MTX治療，行輸卵管保守性手術，一旦發生持續性異位妊娠，只能手術切除患側輸卵管。妊娠早期，孕酮主要來自黃體，對維持早期妊娠有重要作用。妊娠黃體的功能在妊娠頭6～7周最大，有人指出在孕7周前作卵巢黃體切除術，母血孕激素水平迅速下降，同時發生流產。通過以上病例分析，術中剝除妊娠黃體，使孕激素水平迅速下降，妊娠絨毛沒有孕激素的支持而死亡、吸收，無一例發生持續性異位妊娠。術后觀察不影響卵巢排卵，既可預防持續性異位妊娠發生，又可預防妊娠黃體破裂出血，無副反應發生。由此可見在異位妊娠保守性手術中，剝除妊娠黃體安全又無并發癥，它能有效預防持續性異位妊娠，有效解決異位妊娠保守性手術的嚴重并發癥，不僅解決病人的問題，也解決了手術醫生在實施該手術時的顧慮，為該手術的開展鋪平了道路，是可行的、可以推廣的。

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