老年患者心力衰竭誤診36例臨床分析

黃建龍 肖志強

福建省安溪縣醫院，福建安溪 362400

美國所有心力衰竭住院患者中，大約80%的患者年齡＞65歲[1]，該院2008年1月—2011年1月共收治老年心衰患者172例，其中36例誤診，誤診率為20.9%。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者36例，男20例，女16例；年齡65～90歲，平均72.3歲。其中冠心病11例，高血壓性心臟病6例，冠心病合并糖尿病2例，擴張型心肌病5例，肺心病6例，老年退行性心瓣膜病5例，酒精性心肌病1例。心衰分型為：10例全心衰，16例左心衰，10例右心衰。以上病例均由體格檢查、病史、心臟彩超和X線胸片及BNP（確定血漿BNP水平對鑒別心源性和支氣管性哮喘有重要的參考價值[2]）等檢查確診。誤診時間1 d～2個月。

1.2 臨床表現

以咳嗽、咳痰、氣急為主訴16例；腹脹、食欲不振6例；精神疲乏、睡眠差、記憶力差、昏睡、頭痛5例；胸痛、咳嗽、喘憋3例；全身浮腫、貧血、少尿4例，氣喘、血糖高、血壓低2例。

2 結果

2.1 誤診情況及分析

①誤診為慢性支氣管炎12例及哮喘4例：由于左心衰導致肺瘀血，患者出現夜間陣發性呼吸困難，伴咳嗽，咳痰、胸悶或伴喘鳴音，常被誤診為支氣管炎或哮喘。

②誤診為急慢性胃腸炎6例：主要見于右心衰，體循環淤血，導致內臟瘀血，出現消化道癥狀，易被誤診為胃腸炎等消化道疾病。

③誤診為腦血管意外4例：老年人常有不同程度的腦動脈硬化及腦供血不足，心衰時心輸出量下降使腦缺血癥狀進一步加重，引起腦缺氧而出現精神癥狀易誤診。

④誤診為糖尿病酮癥酸中毒2例：誤診為此病時多見于患者合并糖尿病，右心衰，右心衰急性發作后血糖應激升高，且肺部無啰音、平素血糖控制不理想，血壓低。

⑤誤診為胸膜炎3例：老年心衰合并胸腔積液，一般以雙側多見，右側次之，左側較少見。重度心力衰竭患者會有低熱（38℃），原因是皮下血管收縮引起散熱障礙[3]，若以先入為主思維易誤診。

⑥誤診為慢性腎功能不全4例：心衰時心輸出量減少，使腎血流減少及體循環瘀血而出現尿少及浮腫現象易被誤診為腎功能不全。

2.2 治療與轉歸

以上患者經更正診斷后，以消除誘因、治療原發病為基礎，配合強心、利尿、擴血管、ACEI改善心室重構、β受體阻滯劑等治療，部分病人結合新活素治療。所有患者經上述治療后癥狀改善，生活質量明顯提高，達到臨床治療目的。

3 討論

對于心力衰竭的臨床表現與體征老年患者表現不典型，已處于中度心力衰竭的部分患者僅表現為極度疲勞或可完全無癥狀。一旦存在某種誘發因素，即可發生重度急性左心衰，危及生命[4]。加之老年患者病痛表達能力下降，故只有醫患密切配合，認真細微詢問病史及配合檢查，方能早期確診，降低誤診率。對于老年患者出現下列情況時應警惕老年人心力衰竭的存在：①夜間陣發性呼吸困難；②不明原因呼吸增快③經抗感染、平喘等治療咳嗽、喘息及發熱改善不明顯；④出現神經精神癥狀但無神經系統定位體征；⑤腹脹、食欲不振伴有頸靜脈充盈及（或）下肢浮腫；⑥不明原因尿少、浮腫，但夜尿增多；⑦與體位變化有關的肺底濕啰音；⑧活動耐力突然下降。以上老年患者應及時進行相關檢查，早期診治。

[1] 陳灝珠.心臟病學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2007：512.

[2] 陸再英，鐘南山.內科學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2008：173.

[3] 陳灝珠.心臟病學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2007：521.

[4] 陸惠華.實用老年醫學[M].上海：海科學技術出版社，2006：107.