小腿筋膜蒂皮瓣修復足部大面積軟組織缺損臨床分析

孫 飛 馬正福

云南省紅河州開遠市人民醫院骨科，云南紅河 661600

足部大面積軟組織損傷一般采用植皮的方式進行治療，由于對皮膚的損傷面積比較大，選用合適位置的人體皮膚進行修復，對于提高修復效果，減少患者的痛苦具有重要的臨床意義。傳統的游離植皮、局部轉移皮瓣治療的方法難以得到良好的效果，對患者的病情影響甚微，筋蒂膜是近年臨床發現的一種新型的皮瓣，并在臨床取得了比較好的應用效果。我院即采用腓腸神經小隱靜脈膜皮瓣修復足部大面積軟組織缺損14例，收到了較為滿意的效果，現做如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共15例患者，其中男患者10例，女患者5例，年齡19～53歲，平均年齡（34±3.4）歲。其中因交通事故造成傷害的有7例，因機器致傷的有3例，因重物砸傷的4例。患者足部皮膚受損的面積最大為20 cm×14 cm，所有患者均具有肌腱以及骨骼不同程度的暴露現象；本組切取的皮瓣面積在24 cm×13 cm～28 cm×16 cm之間。

1.2 治療方法

對于患者采取小腿筋膜蒂皮瓣修復足部大面積軟組織缺損的方式進行治療。首先對患者進行硬膜外進行麻醉，以減輕患者在手術過程中所遭受的疼痛。然后為患者綁上止血帶，減少血液的流出，起到止血的作用。然后對創傷面的肉芽和周邊的瘢痕進行清除，嚴格擴創，皮瓣切取的范圍大小要按照足部皮膚缺損的面積嚴格進行控制，對皮瓣的切取應該嚴格按照比受區擴大15%～20%的原則進行切取，嚴禁隨意擴大或縮小。皮瓣的設計應該以窩點到跟腱和踝連線的中點作為軸心線，可將外踝后上方3～4 cm處作為最低皮瓣旋轉軸點。皮瓣設計應參照足部受區的面積，沿皮瓣的軸心線進行，近端選擇橫紋下2 cm處。于窩下將皮膚縱向予以切開，直至深筋膜的下端，注意不要損傷深筋膜，確定筋蒂膜皮瓣包括在內后，將小隱靜脈以及腓腸神經切斷。并且由近及遠的在深筋膜下進行皮瓣蒂部進行解剖。按照計劃線進行蒂部皮膚切口，在切開的過程中應該保留1～2 cm寬的皮橋，在真皮下向兩側各游離1～2 cm，保證腓腸神經小隱靜脈膜蒂的寬度為4～5 cm。在蒂部進行手術時，尤要慎重，要對腓動脈外側發出的最遠側穿支進行探查清楚，避免損傷腓動脈的遠側支。除蒂部外將皮瓣完全進行游離，然后放松止血帶，同時對血液的循環進行觀察，正常情況下應該在1 min內滲出鮮紅色血液。將皮瓣做180°旋轉，經明道轉移到受區，供區游離植皮閉合創面。術后石膏托固定制動。

2 結果

本組15例全部成活。我院對出院的患者進行了6～20個月的隨訪，術后皮瓣全部存活的為11例，皮瓣色澤正常，質地柔軟且富有彈性，外形上和功能上均能滿足正常生活。皮瓣遠端有1～2 cm皮緣壞死的為4例。因切取皮瓣面積較大，供區均最終采用游離植皮方式使創面閉合，均一期植皮即愈合。

3 討論

足踝部遭受嚴重創傷后骨關節、肌腱外露會導致創面難以愈合，導致關節攣縮等造成踝關節功能受到影響[2]。下肢主要血管會受到皮瓣移植或者島狀皮瓣修復等復雜的手術的損傷。皮瓣的移植應該遵循寧簡勿繁，寧近勿遠，能用同側勿異側，能帶蒂勿游離的原則[3]。不同的筋膜蒂瓣選擇應該根據創傷面積的大小和所在位置的不同，該皮瓣手術不僅操作方法簡單，而且成活率高，保證了手術的安全性和可靠性。本組15例患者中，術后皮瓣全部存活患者共10例，另有4例患者皮瓣遠端出現皮緣壞死現象。外踝與足跟之間有著密集血管網，其中包括腓動脈和脛后動脈的交通支、腓動脈外踝后上穿支及外踝后動脈。這就要求醫生在手術過程中保證皮瓣供血，皮瓣的筋膜蒂硬挨保持在4～5 cm的寬度。皮瓣蒂部寬度增加可以使蒂部血管數量有效保證，利于術后皮瓣動脈呈現良好的血供情況，并對靜脈回流的順暢具有明顯作用。對于皮瓣切取面積應該進行控制，最大面積不得超過12 cm×17 cm。由于足跟和踝部皮下組織較少，彈性較差，容量有限。所以為保證皮瓣蒂部寬松，避免對血液正常循環造成不良影響，在切開皮瓣蒂部的皮膚時，需保留1～2 cm寬的皮橋。并且應該在真皮下向兩側各游離1～2 cm，保證皮蒂寬度在4～5 cm之間。通過臨床手術觀察和對術后效果分析，發現在腓動脈的2～3支穿支中，一般最低起點在外踝尖2～3 cm。我們認為在選擇皮瓣蒂部旋轉點時，以至少高于外踝后上方3～4 cm最為適宜。

[1] 楊文彬，楊珂，王鋒，等.小腿筋膜蒂皮瓣修復足部大面積軟組織缺損[J].實用骨科雜志，2008，14（9）：574-575.

[2] 蘇偉，趙勁民，沙軻.對小腿筋膜蒂皮瓣手術方法的改良[J].實用手外科雜志，2007，21（4）：242-243.

[3] 梁純明，徐友高.小腿逆行筋膜蒂皮瓣修復皮膚軟組織缺損16例臨床分析[J].現代醫藥衛生，2009（10）.